Методические рекомендации

ВВЕДЕНИЕ
Научно - техническая фирма "Перун" совместно с кафедрой Акушерства и гинекологии российской медицинской Академии последипломного образования (бывший ЦОЛИУВ) разработала и в настоящее время серийно производит ультразвуковой диагностический Анализатор допплеровский сердечно сосудистой деятельности и плода человека АДМП-01 "БЭБИ". Принцип действия прибора основан на локации сердца и кровеносных сосудов ультразвуковым излучением малой мощности для выявления движущихся объектов на основе эффекта Доплера. Ультразвук представляет собой волнообразные колебательные движения частиц упругой среды с частотой более 20 Кгц. При этом частицы среды не перемещаются в направлении распространения волны, а колеблются около своего положения равновесия. В результате колебательного движения частиц в среде образуются участки сжатия или разряжения, чередующиеся с определенной частотой, что приводит к возникновению ультразвуковых волн. Для получения ультразвуковых волн используют ультразвуковые излучатели - пластины, одна из которых передающая, а вторая приемная. Размер пластин определяет ширину диаграммы направленности, связанную с литеральным разрешением, т.е. с разрешением, определяемым шириной ультразвукового пучка. Осевое разрешение - это разрешение вдоль оси распространения луча, оно прямо пропорционально зависит от длины волны, и чем выше частота, т.е. меньше длина волны, тем выше разрешение прибора.

Одно из возможных положений плода и датчика при обследовании сердечно-сосудистой деятельности:
1-маточная артерия;
2-аркадная артерия;
3-спиральная артерия;
4-межворсинчатое пространство;
5-сосуды плаценты;
6-сосуды пуповины;
7-датчик.
На рисунке представлена схема маточно-плацентарного кровообращения и положение датчика, с передающей и приемной пластиной по отношении к сердцу плода при его прослушивании. По рисунку можно понять, что при этой позиции также будет прослушиваться и пуповина. Приборы, работающие на эффекте Доплера, выделяют разницу частот излученного и отраженного ультразвука, получающуюся за счет движущихся объектов излучения: частиц крови в сердце, пуповине, плаценте, стенок сердца и др. Движущиеся объекты в сторону датчика увеличивают частоту, при удалении частота сигнала уменьшается. Из вышесказанного следует, что приборы, работающие на эффекте Доплера Фиксируют движущиеся объекты, размер которых не меньше длины волны ультразвука. Непосредственная работа с прибором позволит Вам приобрести ценный практический опыт и успешно применять Доплеркардиологию при неинвазивном исследовании сердца. Прибор предназначен для определения наличия сердцебиений, числа сердечных сокращений плода, позволяет оценивать сердечную деятельность плода человека, начиная с 8 -10 недель беременности.

Примеры звукового допплера на разных сроках беременности

Сердечная деятельность 8 недель беременности

Сердечная деятельность 9 недель беременности

Сердечная деятельность 14 недель беременности

Сердечная деятельность 19 недель беременности

Сердечная деятельность 24 недель беременности

Сердечная деятельность 36 недель беременности

Прибор практически является карманным фетальным монитором, прост в эксплуатации и может применяться в родовспомогательных учреждениях, как в городских условиях, так и в сельской местности.

ПОКАЗАНИЯ
Прибор применяется для диагностики:
- сердечной деятельности плода в I, II, III триместрах беременности и в родах;
- неразвивающейся беременности;
- пузырного заноса;
- антенатальной гибели плода;
- наличия беременности при миоме матки.
Приборы звукового Доплера делятся на два вида :
1-ый - звуковой, без индикатора ЧСС, позволяет прослушивать звуковой допплеровский спектр сердечно-сосудистой деятельности в диапазоне частот от 50 до 4000 Гц;
2-ой - приборы дополнительно имеют цифровой индикатор ЧСС и позволяют проводить количественный анализ и более точно ставить диагноз. Оба вида приборов представлены в таблице.

Все существующие аналоги - это приборы импортного исполнения. Назовем основные технические параметры, необходимые врачу при выборе ультразвуковых допплеровских приборов и работе с ними:
Частота излучения 2 - 3 МГц
Вид излучения импульсный или непрерывный
Мощность от 7 до 100 мВт/см
Звуковой спектр 50 - 4000 Гц
Индикация ЧСС 50 -250 уд/мин
В таблице первая характеристика указывает на частоту излучения, для врача эта характеристика означает разрешение и чувствительность, а также минимальную регистрируемую скорость обьекта изучения (кровотока, стенок и клапанов сердца).
Чем выше несущая частота у приборов, тем больше нижняя граница доплеровского спектра смешается в высокочастотную область и становится доступной для восприятия и прослушивания движения кровотока в плаценте и движения элементов сердца.
Приборы с несущей частотой 2 МГц позволяют регистрировать движущиеся объекты, размером начиная с 0.5 мм, т.е. определять наличие кровотока в аорте плода при сроке беременности с 10 недель.
Приборы с несущей частотой 3 МГц позволяют обнаруживать движущиеся объекты, размером начиная с 0.25 мм; т.е. определять наличие кровотока в аорте плода с 8 недель беременности.
Соответственно, при частоте 4 МГц можно будет обнаруживать движущиеся объекты размером 0.125 мм.
В таблице приведено соответствие размеров сердца плода от сроков беременности.

Схематично, одно из возможных расположений плода в матке и маточно-плодовое кровообращение, можно представить в соответствии с рисунком, а также можно понять, как располагать датчик для прослушивания сердца, пуповины и плаценты.
Передвигая датчик по поверхности и изменяя углы наклона, находят область наибольшей пульсации сердца плода, после этого, обязательно требуется выставить оптимальный уровень громкости, чтобы прослушивать, чистый, неискаженный сигнал ( без хрипов и треска ) с целью безошибочной работы индикатора ЧСС.

Примеры звукового допплера на разных сроках беременности

Чистый сигнал

Искаженный сигнал

Определение состояния плода производят по общепринятым показателям - значение ЧСС, амплитуда межминутных колебаний ЧСС, тоны. Анализ скорости кровотока проводят по частоте звука. Чем выше скорость, тем выше тон (частота) звука (смотри таблицу).

Характер кровотока - ламинарный или турбулентный, по характеру звука - чистый или скрежещущий.
Обследование проводят при каждом посещении врача, а также при появлении различных осложнений в период беременности. Например, ранний или поздний токсикоз, особенно в сочетанных формах, а также при снижении или отсутствии двигательной активности плода в различные сроки беременности.
В процессе родов сердечная деятельность контролируется в первом периоде через каждые 20-30 минут, во втором периоде - через 5-10 минут, а при осложнении беременности и родов - более часто.
Прибор рекомендуется применять в женских консультациях, гинекологических отделениях больниц при сохранении беременности и во всех отделениях родильных домов: приемном, предродовом, родовом и патологии беременных. Прибор может применяться акушерами скорой медицинской помощи. Приборы применяются как в городских, так и в сельских больницах.
Прибор не конкурирует с существующими ультразвуковыми приборами типа томографов и кардиотокографов, а дополняет их, так как позволяет работать в любое время суток и не требует привлечения специалистов. Прибор прост в обращении и не требует специальной подготовки. С ним может работать любая медсестра или акушерка.
Следует отметить что прибором могут пользоваться также в домашних условиях для контроля наличия сердцебиения плода и ЧСС в течении беременности, поскольку выслушивание сердцебиений плода самой беременной способствует улучшению ее психоэмоционального состояния.

ПЛАЦЕНТА
Прибор позволяет выслушивать сигнал от кровотока в кровеносных сосудах плаценты и ориентировочно определять локализацию плаценты.
При локализации плаценты по передней стенке и в дне матки слышны характерные дующие шумы.

Примеры звукового допплера на разных сроках беременности

"Дующие" шумы

Звучание плаценты (срок беременности 8 недель)

В тех случаях, когда плацента располагается по задней стенке, локализацию плаценты производят путем исключения. В этих случаях шумов не будет, но их можно услышать при боковом исследовании живота беременной

ПУПОВИНА
При отсутствии патологии, от кровотока в пуповине слышны шумящие звуки, пульсирующие с частотой сердцебиений плода.

Примеры звукового допплера на разных сроках беременности

Звучание пуповины (срок беременности 20 недель)

В течении родов, после каждой схватки и потуги, необходимо определять частоту сердечных сокращений, для своевременного выявления внутриутробного страдания плода и решения вопроса о времени родоразрешения.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ПЛОДА
На всех стадиях беременности) прибор выявляет двигательною активность плода, что выражается в появлении на Фоне звукового сигнала сердечно-сосудистой деятельности мощных низкочастотных коротких хрипящих звуков.

Примеры звукового допплера на разных сроках беременности

Движение плода на фоне звучания сердца плода

В связи с тем, что в последние годы значительно увеличилась угроза прерывания беременности и начавшиеся выкидыши, остро стоит вопрос о критериях принятия решения сохранения беременности. Особенно остро он стоит на ранних стадиях. Главным фактором в принятии такого решения должен быть факт - "жив или нет плод"
При неразвивающейся беременности динамические исследования сердечной деятельности и двигательной активности плода позволяют своевременно поставить диагноз его гибели.
При пузырном заносе размеры матки не соответствуют сроку беременности, а сердечная деятельность и двигательная активность плода не прослушивается. Диагностика данной патологии обычными клиническими методами затруднительна. Точные данные получают по результатам гормональных методов исследований.
При размерах матки, не соответствующих сроку беременности (ее размеры больше), прибор позволяет проводить дифференциальную диагностику между пузырным заносом и сочетанием беременности с миомой матки. При сочетании беременности с миомой всегда можно обнаружить сердцебиения плода.


ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА ПО ЧАСТОТЕ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
Приборы "БЭБИ" с цифровым индикатором частоты сердечных сокращении автоматически регистрируют значение ЧСС в диапазоне от 50 до 220 ударов в минуту.
По значению ЧСС плода, основная частота сердцебиений делится на три группы (базальную частоту следует определять в течении 10 мин):
1. 120 - 160 ударов в минуту - нормокардия.
У здоровых плодов существенных изменений ЧСС не происходит. На фоне нормокардии регистрируются регулярные колебания в пределах физиологической аритмии и нерегулярные кратковременные изменения, связанные с шевелением плода.

Примеры звукового допплера на разных сроках беременности

Нормокардия

2. Устойчивое увеличение ЧСС более 160 уд/мин рассматривается как тахикардия.

Примеры звукового допплера на разных сроках беременности

Тахикардия

3. Если базальная частота сердечных сокращении ниже 120уд/мин, то это признак брадикардии.

Примеры звукового допплера на разных сроках беременности

Брадикардия

По степени тяжести различают:
тахикардию: умеренную - 161 -180 уд/мин. и тяжелую - более 180 уд/мин.
брадикардию: умеренную - 120-130 уд/мин., выраженную 89-70 уд/мин, и тяжелую - менее 70 уд/мин.
Нормокардия наблюдается обычно у плода во время беременности и родов.
Тахикардия и брадикардия свидетельствуют о внутриутробном страдании плода.
В родах можно ориентировочно выявлять группу риска плодов на гипоксию с дальнейшим, более углубленным исследованием (кардиотокографом и т.д.).
По изменениям частоты сердцебиений плода различают 5 колебаний сердечного ритма:

1 - регулярные колебания ЧСС со средней амплитудой от 5 до 15 ударов в минуту - ритм с физиологическими колебаниями ЧСС или физиологическими аритмиями;

Примеры звукового допплера на разных сроках беременности

Регулярные колебания ЧСС со средней амплитудой от 5 до 15 ударов в минуту

2 - регулярные колебания ЧСС со средней амплитудой свыше 15 ударов в минуту - ритм с резкими колебаниями ЧСС;

Примеры звукового допплера на разных сроках беременности

регулярные колебания ЧСС со средней амплитудой свыше 15 ударов

3 - регулярные колебания ЧСС со средней амплитудой менее 5 ударов в минуту - монотонный ритм;

Примеры звукового допплера на разных сроках беременности

регулярные колебания ЧСС со средней амплитудой менее 5 ударов в минуту

4 - нерегулярные кратковременные изменения ЧСС (замедления или ускорения) со средней амплитудой свыше 20 ударов и длительностью до 16 - 24 секунд - ритм с кратковременными периодами бради- или тахикардии (акцелерации или децелерации);

Примеры звукового допплера на разных сроках беременности

Акцелерация

Децелерация

5 - длительные свыше 24 секунд замедления ЧСС амплитудой свыше 20 ударов в минуту - ритм с длительными периодами брадикардии (совпадает с моментами сокращений матки).

С учетом возросших технических возможностей допплеровских приборов, осуществляющих более точное измерение мгновенного значения ЧСС, Н.-В.Krebs и соавторы (1981) по амплитуде различают осцилляции следующих типов:
I - не более 3 уд/мин;
II - ундулирующий (3-5 уд/мин);
III - волнообразный (6-25 уд/мин);
IV - сальтаторный (более 25 уд/мин).
По частоте Н.-В.Krebs и соавторы (1981) различают 3 типа осцилляции:
I - низкие (менее 3 уд/мин);
II - умеренные (3-6 уд/мин);
III - высокие (более 6 уд/мин).
Типичным явлением обнаруживаемом при допплеровском наблюдении за сердечной деятельностью плода) является понижение ЧСС плода (де-целерация).
Авторы, разработавшие методику кардиотокографии (Е.Hon, 1975; R.Caldeyro - Barcia, 1976 ), назвали такой Фрагмент записи "dip" (уклон). Децелерации, как правило, сопряжены с маточными сокращениями, хотя могут появляться и при отсутствии сокращений (так называемые спонтанные децелерации). В родах они регистрируются довольно часто, однако не всегда.
Тахикардия является признаком гипоксии плода. Сочетание тахикардии с транзиторными уреженияни сердцебиений свидетельствует об угрожающем состоянии плода. Появление брадикардии указывает на снижение резервных возможностей организма плода. Однако, постоянная брадикардия, вне связи с децелерациями, может быть признаком врожденного заболевания сердца у плода. Тревожным признаком является регистрация прогрессирующей брадикардии в сочетании с "немым" типом вариабельности ЧСС (А. Flynn и соавт., 1982; I.Higier, А.Staszewski , 1983 ).
В настоящее время, для оценки состояния плода, нашли применение различные Функциональные тесты. К ним, в частности, относится Функциональная проба с задержкой дыхания. Обычно, продолжительная задержка дыхания на входе при физиологически протекающей беременности сопровождается урежением сердечного ритма, на выходе - его учащением. Заметные изменения ЧСС плода наблюдаются при термическом раздражении кожи живота беременной. Местное холодовое воздействие снижает ЧСС плода в среднем на 8-9 уд/мин" Тот факт, что термическое раздражение оказывает выраженное влияние на плод, еще раз свидетельствует о том, что в механизме этого влияния большое значение имеет сосудодвигательная реакция матки.
Итак. мы с Вами рассмотрели методы диагностики состояния сердечно-сосудистой деятельности плода во время беременности с использованием современных ультразвуковых допплеровских приборов, необходимых для врачебной практики во всем сроке беременности.Они уже прочно вошли во врачебную практику ведущих стран мира. Массовое применение автономных малогабаритных приборов должно практически заменить стетоскопы, расширив срок диагностики на 12-18 недель, что позволяет диагностировать и своевременно проводить лечение плода, начиная с 10 недель беременности от зачатия. Например, в такой стране, как Япония, удалось снизить перинатальную смертность за несколько десятков лет в несколько раз (с 47/1000 в 1950 году до 8/1000 в 1985 году) не только за счет общего прогресса перинатальнои медицины, но и за счет развития метода контроля ЧСС. Широкое распространение в России технологии контроля ЧСС в клиническом акушерстве, должно значительно уменьшить перинатальнум смертность и заболеваемость.
Допплер - приборы не панацея от всех бед, и только комплексный подход в акушерской работе, позволит России приблизиться к результатам ведущих стран мира, таких как США, Англия, Германия и Япония, где роженица имеет возможность сама провести мониторинг на прослушивание дома, и в критическом случае провести мониторинг по телеметрической системе.

ЛИТЕРАТУРА
1. Ф.Дж.ФРАЙ "Биологическое действие ультразвука", ТИИЭР №4,1979г.
2. Р.Л.ДИТЕР, Дж.К.ХОББИНС "Сравнительный анализ абдоминальных ультразвуковых сканеров: точка зрения клиницистов", ТИИЭР, том 67, №4, 1979 г.
3. Дж.Ф.ХЭВЛАЙС, Дж.К.ТЭЙНЗЕР " Ультразвуковая визуализация в медицине : принципы и аппаратура" ТИИЭР, том 67, N 4, 1979 г.
4. А.Н.СТРИЖАКОВ, А.Т.БУНИН, М.В.МЕДВЕДЕВ "Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике", М-, Медицина, 1990г.
5. А.Н.СТРИЖАКОВ, А.Т.БУНИН, М.В.МЕДВЕДЕВ "Антенатальная кардиология", М.,1991 г.
6. Г.Н.САВЕЛЬЕВА, М.В.ФЕДОРОВА, П.А.КЛИМЕНКО, Л.Г.СИЧИНАВА "Плацентарная недостаточность", М., Медицина, 1991 г.
7. Л.Б.Маркин, М.П.Павловский, "Мониторные системы в родовспоможении", Киев, "Здоровье", 1992 г.
8. Е.А.ЧЕРНУХА, Л.М.КОМИССАРОВА, А.М.АБУБАНИРОВА и др. "Информативность интранатальной кардиотонографии при родоразрешении женщин с маловесными плодами". "Акушерство и гинекология", 1989г., N 1, стр. 33 - 37.
9. Hon E. An introduction to fetal Reart rate monitoring. - Los Anngeles, C.A.,1975, 182 p.