Ковальчук М.В.

ВЛИЯНИЕ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ИНСУЛИНОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МАТЕРИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПЛОДА В III ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Санкт-Петербургский Государственный университет, НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, г. Санкт-Петербург

Обследовано 85 женщин с 28-й по 32-ю неделю беременности. Из них группу сравнения составили 19 женщин с ненарушенной толерантностью к глюкозе в III триместре беременности. У 40 женщин был гестационный диабет и у 26 женщин имелся инсулинонезависимый сахарный диабет. Полученные данные указывают на негативное влияние относительной инсулиновой недостаточности у матери на формирование ЦНС плода, которое проявляется снижением продолжительности фазы спокойного состояния или ее полным отсутствием, задержкой редуцирования фаз недифференцированного и промежуточного состояния, снижением величины моторно-кардиального рефлекса. Выраженность этих нарушений зависит от типа диабета и степени его компенсации.

Нарушение углеводного обмена у матери на ранних сроках беременности приводит к развитию эмбриопатии. Частота врожденных пороков развита у детей от матерей с сахарным диабетом превышает популяционный уровень в 2-8 раз. На более поздних сроках беременности гипергликемия матери приводит к гиперинсулинизму плода и формированию симптомокомплекса» диабетической фетопатии», который характеризуется макросомией и отставанием в функциональном развитии многих органов и систем плода. Частота неврологических нарушений и задержка психомоторного развития у детей от матерей с сахарным диабетом значительно превышает популяционный уровень. Прослежена четкая связь выраженности неврологической симптоматики не только с перенесенной в родах гипоксией, но и со свойственными диабету метаболическими нарушениями в организме беременной женщины [2, 3, 11, 13, 14].

Оценка параметров цикла «активность-покой» плода является одной из наиболее информативных показателей функционального состояния его центральной нервной системы [1, 7, 10]. В работах ряда авторов [6, 8, 12] было показано отставание в становлении цикла «активность-покой» плода при абсолютной инсулиновой недостаточности (инсулинозависимом сахарном диабете) у матери. Влияние относительной инсулиновой недостаточности (инсулинонезависимый сахарный диабет и гестационный диабет) у матери на развитие ЦНС плода изучено недостаточно.

Материалы и методы

Обследовано 85 женщин с 28-й по 40-ю неделю беременности. Из них группу сравнения составили 19 женщин с ненарушенной толерантностью к глюкозе. Срок родоразрешения в этой группе составил в среднем 38,5±0,2 недели беременности. Операцией кесарева сечения в плановом порядке были родоразрешены 8 женщин. Показаниями к оперативному родоразрешению были миопия высокой степени, миома матки, а также сочетанные показания с учетом анамнеза и возраста беременной. Всего обследовано 66 женщин с относительной инсулиновой недостаточностью. У 26 женщин имелся инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД), причем у 9 из них был явный диабет и у 17 – нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). Продолжительность заболевания сахарным диабетом была различной: от нескольких недель по 10 лет. У 7 беременных диагноз ИНСД был поставлен в первом триместре беременности и окончательно подтвержден через год после родов с помощью теста на толерантность к глюкозе (ТТГ). Диабетические сосудистые осложнения были у 8 больных ИНСД. У 40 женщин имелся гестационный диабет. У 8 больных был явный диабет и у 32-х – НТГ. Во время беременности диетотерапию в качестве самостоятельного лечения получали 15 женщин с ИНСД и 34 женщины с гестационным диабетом. Беременность осложнилась гестозом у 20 женщин с ИНСД и у 26 женщин с гестационным диабетом.

Операцией кесарева сечения родоразрешено 11 женщин с ИНСД и 10 женщин с гестационным диабетом. Основным показанием к прерыванию беременности оперативным путем явилось нарастание симптомов гестоза. Все женщины с относительной инсулиновой недостаточностью родили живых детей.

Наряду с общеклиническим и акушерским обследованием женщинам проводили кардиотокографию плода при сроках 28-32, 33-36 и 37-40 недель беременности. Запись циклов «активность-покой» плодов проводили с помощью приборов “Kranzbuhler-SP” и “Analogic Felalgard-2000” в течение 90 минут. Фазы цикла «активность-покой» плода оценивали по базальной частоте, амплитуде осцилляций, акцелерациям и децелерациям сердечного ритма, двигательной активности [1, 5, 7]. Выделяют следующие состояния: спокойное состояние (СпС), активное состояние (АкС), промежуточное состояние (ПрС), недифференцированное состояние (НС).

Фазу СпС выделяли по монотонности и снижению базальной частоты сердечного ритма, отсутствию двигательной активности плода. Оценивали наличие фазы СпС, ее продолжительность. Фаза АкС характеризуется более высокой начальной частотой сердечного ритма, максимальной двигательной активностью плода, выраженным ответом сердца плода на его шевеления – моторно-кардиальным рефлексом (МКР), высокой амплитудой осцилляций сердечного ритма. В фазу АкС оценивали ее продолжительность, выраженность МКР. Фазу ПрС выделяли по более низкой базальной частоте, чем в фазу АкС, и более высокой, чем в фазу СпС, по отсутствию групповых движений плода, менее выраженным осцилляциям сердечного ритма, чем в фазу АкС, наличию комплекса «акцелерация-децелерация), т.е. комплекса, который предшествует МКР, по амплитуде, приблизительно в 2 раза меньшей, чем в фазу АкС. Оценивали продолжительность фазы ПрС. Фаза НС и норме наблюдается у плодов на 20-й неделе беременности или у анэнцефалов при сформированном продолговатом мозге. Эта фаза характеризуется высокой базальной частотой сердечных сокращений (150-155 уд/мин), сниженной вариабельностью сердечного ритма (1-3 уд/мин), отсутствием двигательной активности плода, наличием U-образных децелераций и кратковременных двигательных актов типа “jerk”.

Контроль компенсации диабета проводили с учетом гликемии, определяемой глюкооксидазным методом. Ретроспективным показателем состояния углеводного обмена за предшествующие 6-8 недель являлся уровень гликозилированного гемоглобина HbA1c, определяемый колориметрическим методом с применением аффинной хроматографии (реактивы фирмы «Био-Рад», Швеция).

Результаты и о6суждение

У плодов женщин группы сравнения при сроке беременности 28-32 недели цикл «активность-покой» был сформирован и характеризовался наличием устойчивой фазы ПрС и кратковременных фаз АкС и СпС. По мере прогрессирования беременности с 28-32 до 37-40 недель продолжительность фаз АкС и СпС увеличивалась на фоне редуцирования фазы ПрС. Так, при доношенном сроке фаза АкС составила в среднем 50 минут, фаза СпС – 18 минут, фаза ПрС при этом не превышала 3 минут (табл. 1). Регистрировали хорошо сформированный моторно-кардиальный рефлекс (МКР), составивший в среднем 34,2±3,0 уд/мин на фоне фазы АкС. Фазы недифференцированного состояния у этих плодов зарегистрировано не было. У плодов женщин с относительной инсулиновой недостаточностью, как и у плодов группы сравнения, с увеличением срока беременности возрастала продолжительность фазы АкС, но при доношенном сроке величина ее была меньше этого показателя в группе сравнения. Характерным для плодов женщин с относительной инсулиновой недостаточностью следует считать резкое отставание формирования фазы СпС и задержка редуцирования фазы ПрС. Существенно, что фаза НС, отсутствующая у плодов в третьем триместре физиологически протекающей беременности, у части плодов при относительной инсулиновой недостаточности у матери сохранялась при доношенном сроке. Продолжительность фазы НС зависела от выраженности относительной инсулиновой недостаточности и степени ее компенсации. Декомпенсированной считали инсулиновую недостаточность при гликемии более 7 ммоль/л и содержании Hb A1c 8% и более (рис. 1). Величина МКР была меньшей, чем у плодов группы сравнения, на всех исследуемых сроках.

С целью изучения влияния типа диабета на формирование ЦНС плода мы проанализировали показатели состояния плодов у женщин с ИНСД и у женщин с гестационным диабетом. Большинство изменений носили однонаправленный характер: отставание становления фазы СпС, наличие фазы НС, снижение величины МКР, более продолжительная фаза ПрС. При сроке 28-32 недели беременности формирование цикла «активность-покой» плодов при гестационном диабете отставало от соответствующих показателей при ИНСД. Так, продолжительность фазы НС при гестационном диабете у матери была почти в 4 раза больше, чем соответствующий показатель в группе больных ИНСД, причем на этом сроке беременности фаза НС была выявлена у 8 из 13 плодов матерей с гестационным диабетом и только у 2-х из 10 плодов женщин с ИНСД. Продолжительность фазы СпС не отличалась в сравниваемых группах, однако при сроке 28-32 недель беременности фаза СпС присутствовала у всех плодов группы сравнения, у 70% плодов женщин с ИНСД и у 23% плодов при гестационном диабете у матери. При этом у плодов женщин с гестационным диабетом было отмечено снижение числа генерализованных движений и величины МКР по сравнению с аналогичными показателями в группе больных ИНСД. Таким образом, в начале третьего триместра беременности у плодов при относительной инсулиновой недостаточности у матери было отставание в формировании цикла «активность-покой», причем оно было более выраженным у плодов женщин с гестационным диабетом, чем у плодов женщин с ИНСД. Это можно связать с относительно поздней диагностикой гестационного диабета и, соответственно, поздним началом адекватной терапии.

В предыдущей работе [4] нами были проанализированы показатели цикла «активность-покой» плодов при относительной инсулиновой недостаточности у матери в зависимости от компенсации диабета по двум критериям: уровню глюкозы и гликозилированного гемоглобина HbA1c в крови матери. Было показано, что отставание в становлении цикла «активность-покой» более выражено при гликемии более 7 ммоль/л и уровне HbA1c 8% и более. Известно, что масса тела новорожденного тесно связана с гипергликемией матери и инсулинемией плода [9]. Мы провели ретроспективный анализ цикла «активность-покой» у плодов с макросомией и у плодов, масса тела которых соответствовала сроку беременности. Масса тела новорожденных в этих группах составила 4344,5±121,6 г и 3347,7±231,9 г соответственно. С макросомией родилось 12 детей. У 5 женщин, родивших детей с макросомией, был ИНСД, и у 7 женщин имелся гестационный диабет. Явный диабет был у 8 женщин, родивших детей с макросомией, НТГ – у 4-х женщин. Как видно из таблицы 2, у плодов с макросомией в III триместре беременности чаще встречалась и была большей по продолжительности фаза НС, наблюдалось отставание в формировании фаз АкС и СпС и был снижен МКР.

Продолжительность фазы НС у плодов при различной степени относительной инсулиновой недостаточности у матери

* – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001

* – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001

Заключение

При относительной инсулиновой недостаточности у женщин динамика формирования цикла «активность-покой» у плодов в III триместре беременности имеет ряд общих характеристик, указывающие на отставание в развитии их ЦНС по сравнению с нормой: задержка редуцирования фаз недифференцированного и промежуточного состояний, отсутствие фазы спокойного состояния или уменьшение ее продолжительности, уменьшение продолжительности фазы активного состояния, снижение величины моторно-кардиального рефлекса. При макросомии нарушения становления цикла «активность-покой» выражены в большей степени по сравнению с аналогичными показателями у плодов без макросомии, что дает основание отнести нарушение функционального состояния ЦНС плодов к синдрому диабетической фетопатии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белич А.И., Нацвлишвили В.В. Становление цикла «активность-покой» плода человека // Вестн. АМН СССР. –1989. – №3. – С. 35-42.
2. Евсюкова И.И. Формирование функций ЦНС и патогенез нарушений при неблагоприятных условиях внутриутробного развития ребенка (диагностика, прогноз, лечение) // Вестн. Росс. Асс. акуш.-гин. – 1997. – № 3. – C. 31-36.
3. Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. Сахарный диабет и беременность. – СПб.: Спец. лит., 1996. – 269 с.
4. Ковальчук М.В., Белич А.И., Бородина В.Л., Козлов В.В. Формирование цикла «активность-покой» у плода при относительной инсулиновой недостаточности у матери // Вестн. Росс. Ассоц. акуш.-гин. – 1999. – № 4. – С. 21-23.
5. Нацвлишвили В.В., Белич А.И. Цикл «активность-покой» плода человека по данным изменений сердечного ритма и двигательной активности // Вестн. АМН СССР. – 1987. – №1. – С. 34-40.
6. Нацвлишвили В.В., Белич А.И. Становление цикла «активность-покой» плода человека при беременности, осложненной сахарным диабетом I типа // Актуал. вопр. физиол. и патол. репродуктивной функции женщины: Тезисы докл. XIX науч. сессии, посвящ. памяти Д.О. Отта. – 1999. – Л. – С. 86-88.
7. Нацвлишвили В.В., Белич А.И. Значение особенностей цикла «активность-покой» плода для оценки его состояния в конце беременности // Актуальные вопросы охраны плода: Тезисы. – Тарту. – 10-12 июля 1986 г. – М. – 1986. – С. 35.
8. Русина Е.И. Функциональные и биохимические характеристики нарушения развития ЦНС плода при сахарном диабете I типа у матери и при Rh-сенсибилизации: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб. – 1997. – 27 с.
9. Arabin В., Riedewald S., Reckel S., Saling E. Actocardiograph – an instrument for the diagnosis of fetal behavioral stages? // Z. Geburtshilfe Perinatol. – 1987. – Vol. 191, № 3. – P. 99-101.
10. Friedman E.N. Neurobiology of prenatal influences on long-term psychomotor development in offspring of diabetic mother // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1996. – Vol. 175, № 2. – P. 512-513.
11. Gazzolo D., Scopesi F., Russo A., Camoriano R., Santi F., Di Renzo G.C., Visser G.H.; Bruschettini P.L. Doppler velocimetry and behavioral state development in relation to perinatal outcome in pregnancies complicated by gestational diabetes // Early Hum. Dev. – 1995. – Vol. 41, № 3. – P. 193-201.
12. Mulder E.J.H, Visser G.H.A., Bekedam M.J. Emergence of behavioral states in fetuses of type-l-diabetic women // Early Hum. Dev. – 1990. – № 24. – P. 131.
13. Rizzo T.A., Silverman B.L., Metzger B.E., Cho N.H. Behavioral adjustment in children of diabetic mothers // Acta Paediatr. – 1997. – Vol. 86, № 9. – P. 969-974.
14. Rizzo T.A., Metzger B.E., Burns W.J., Burns K. Correlation between antepartum maternal metabolism and intelligence of offspring // N. Eng. J. Med. – 1991. – Vol. 325, №13. – P. 911-916.

2001 г., выпуск №2 http://www.jowd.ru/ mailto:nl@n-l.ru

Адрес этого документа