И.А. Гулидов "Лучевая терапия сегодня и завтра"

Материал взят с: http://ww.netoncology.ru/view.php?id=1040
Автор: член-корр. РАМН Ю.С. Мардынский, доктор медицинских наук И.А. Гулидов
"Лучевая терапия сегодня и завтра"

   Благодаря успехам хирургии, лучевой терапии, радиологии, химиотерапии, иммунологии и других разделов медицины, связанных с онкологией, в последние годы наблюдается улучшение результатов лечения онкологических больных. По данным ВОЗ, в экономически развитых странах более 50% таких больных практически излечиваются. Так, в настоящее время в Европе живут около 10 млн человек, лечившихся от злокачественных новообразований, при этом более 30% из них выздоровели благодаря применению лучевой терапии как основного метода лечения.

   Главным условием успешного лечения продолжает оставаться ранняя диагностика, поскольку выживаемость при I-II стадии заболевания достигает 80%, тогда как при III-IV стадии она существенно ниже.

   Более чем вековая история лучевой терапии свидетельствует о ее динамичном развитии и огромном значении в онкологической практике. Возрастание роли лучевой терапии напрямую связано с техническим прогрессом. Если первые примитивные рентгеновские установки позволяли эффективно воздействовать лишь на поверхностные новообразования, то современные линейные ускорители используются для лечения практически всех злокачественных новообразований.

   Высокая стоимость радиотерапевтического оборудования с лихвой компенсируется значительно более низкими, чем при других методах лечения, текущими затратами. При определенных локализациях и стадиях заболевания лучевая терапия может являться альтернативой оперативному вмешательству. Не менее важна роль лучевой терапии в комбинированном лечении, особенно при органосохраняющих операциях для достижения стойкого лечебного эффекта.

   Высокоэффективные противоопухолевые препараты и иммуно- и гормонотерапия в сочетании с лучевой терапией даже при генерализованном опухолевом процессе позволяют добиться длительной (до нескольких лет) ремиссии.

   Сегодня лучевая терапия представляет собой сложный, высокотехнологичный процесс, исключение одной из составляющих которого неизбежно приводит к ухудшению качества лечения. Процесс этот включает:

диагностику;

планирование лечения с выбором способов облучения;

получение дополнительной прецизионной анатомо-топографической информации об опухолевом процессе;

компьютерное дозиметрическое планирование сеансов облучения с выбором вида и энергии излучения, способов подведения дозы;

достижение высокой воспроизводимости расположения пациента на процедурном столе с помощью фиксирующих устройств, центраторов, световой имитации полей облучения и т.д.;

систематический мониторинг с необходимой коррекцией плана облучения;

динамическую оценку непосредственных результатов лечения.

В настоящее время остаются актуальными и перспективными четыре основных направления развития этой дисциплины:

внедрение новых методов и совершенствование технических средств обеспечения лучевой терапии;

пространственно-временная оптимизация параметров лучевой терапии;

разработка способов управления радиочувствительностью опухоли и нормальных тканей;

стандартизация методик и обеспечение высокого качества подготовки медико-технического персонала.

   Для современной лучевой терапии используются аппараты для контактного и дистанционного облучения. Это, прежде всего, гамма-терапевтические аппараты для дистанционной и контактной лучевой терапии и линейные ускорители нового поколения, позволяющие осуществлять конформную терапию.

   Чтобы приблизить уровень лучевогое лечения хотя бы к средним мировым стандартам, кроме набора высококачественных облучателей и минимальной топометрической, планирующей и дозиметрической техники, профильное подразделение должно быть снабжено рентгеновским компьютерным томографом, системой трехмерного планирования, анализатором дозового поля, системой изготовления индивидуальных блоков для формирования полей облучения, комплектом оборудования для иммобилизации пациента и, желательно, дополнительным оборудованием и средствами для модификации чувствительности опухоли к лучевой терапии (гипертермия, гипоксия, лазерные установки и др.). Этот вариант оснащения соответствует второму общепризнанному уровню гарантии качества и адекватности облучения.

   Более современный вариант оснащения предусматривает наличие в учреждениях современного оборудования последнего поколения (рентгеновский компьютерный томограф-симулятор, магнитно-резонансный томограф, многоканальная дозиметрическая система, многолепестковый коллиматор, модуляция интенсивности пучка, система трехмерного планирования лучевой терапии, оборудование для иммобилизации пациентов и изготовления индивидуальных блоков, система компьютерного обеспечения). Такой вариант оснащения соответствует третьему уровню гарантии качества облучения.

   Отдельным разделом современной лучевой терапии является радионуклидная терапия, основанная на введении в организм пациента с терапевтической целью радиофармпрепаратов (РФП), представляющих собой химические и биохимические соединения, меченные радионуклидами. Применение радионуклидов в клинической медицине имеет более чем полувековую историю.

   При радионуклидной терапии отмечаются высокая толерантность нормальных тканей при несущественных побочных эффектах (в основном это нарушения деятельности системы кроветворения), полная реализация энергии бета-частиц на расстояниях не более нескольких миллиметров, а альфа-частиц на расстояниях нескольких десятков микрон, а также возможность формирования в патологических очагах больших поглощенных доз (100–1000 Гр). Радионуклидная терапия позволяет получить выраженный симптоматический и паллиативный эффект у больных с костными метастазами рака молочной железы, простаты, легких и других локализаций. Она успешно применяется при ревматоидных артритах, диффузном токсическом зобе, легочных и костных метастазах рака щитовидной железы и т.д. Важно отметить, что при некоторых формах злокачественных новообразований (например, при отдаленных метастазах дифференцированного рака щитовидной железы) радионуклидная терапия ¹³¹I является единственным эффективным методом лечения. В последние годы в крупных медицинских центрах США, Японии, Европы и других стран у десятков тысяч больных удается достигнуть хороших результатов или полного исчезновения метастазов при раке щитовидной железы. Широко используются радиофармпрепараты (РФП) для паллиативной обезболивающей терапии костных метастазов, лечения полицитемии, метастазов в печень и гепатитов, метастазов в легкие, рака почки, предстательной железы, солитарных опухолей ряда локализаций и др.

   Новый метод лучевой терапии – фотодинамическая терапия (ФДТ.) Для достижения лечебного эффекта при ФДТ требуются свет, введение специального препарата и кислород. Лекарство, взаимодействуя со светом (фотонами, квантами), вызывает образование синглетного кислорода или других радикалов, которые, быстро контактируя с мембранами, клеточными структурами (митохондрии, ядро), вызывают повреждение и смерть клеток.

   Положительный эффект после лечения некоторых поверхностных новообразований отмечен в 90% наблюдений. Весьма актуально сочетание этого метода с конвенциональной и другими методиками лучевой терапии.

   Весьма перспективными представляются исследования в области селективного управления радиочувствительностью тканей с помощью различных радиомодифицирующих агентов: гипер- и гипотермии, электроноакцепторных соединений, противоопухолевых препаратов, радиопротекторов. Многие из этих исследований носят приоритетный характер.

   Значительную роль в повышении эффективности терапии злокачественных новообразований играет локальная и общая термотерапия. Разработана серия отечественных аппаратов для локальной и общей гипертермии: Яхта-3,4,5 СУПЕРТЕРМ 40 М и др. Отечественный и зарубежный опыт терморадиотерапии, многочисленные международные конференции, посвященные этой проблеме свидетельствуют о глубоком интересе онкологов и радиологов к этому виду лечения. Повысить эффективность лучевой терапии позволяет также использование локального лазерного и магнитного воздействия в качестве радиосенсибилизатора. Затраты на приобретение приборов для такого воздействия не сопоставимы с его возможным положительным эффектом.

   Проводятся новые исследования, касающиеся селективного управления радиочувствительностью опухолевых клеток. Как известно, фактор некроза опухолей (ФНО) потенциально способен повредить клетки любой опухоли, если они остановлены в клеточном цикле и лишены возможности синтезировать белки, которые позволяют опухолевой клетке «защититься» от действия ФНО. В этой связи лечебное применение ФНО особенно перспективно в сочетании с другими агентами, которые способны тормозить клеточную пролиферацию и белковый синтез.