Одним из наиболее оптимальных методов лечения переломов нижней челюсти (ПНЧ) является функционально-стабильный остеосинтез минипластинами с винтами, применение которого позволяет достичь хороших анатомических и функциональных результатов в минимальные сроки [3,5,6]. Однако, как и при любом методе лечения, при применение стандартных минипластин существуют определенные ограничения. В частности - остеосинтез минипластинами не показан при ПНЧ, сопровождающихся значительными дефектами костной ткани (оскольчатых, осложненных травматическим остеомиелитом и т.д.). В таких ситуациях для репозиции и иммобилизации отломков чаще всего рекомендуют применять разного рода накостные аппараты [5], а дефект костной ткани заполнять либо костным трансплантатом [7], либо остеотропными препаратами - в основном, содержащими гидроксиапатит или его аналоги [4,8]. Следует заметить, что перечисленные варианты хирургического лечения указанной разновидности ПНЧ обладают определенными недостатками - громоздкостью аппаратов, необходимостью проводить еще одну операцию для забора костного трансплантата, вероятностью отторжения чужеродного материала, достаточно высокой стоимостью аппаратов и т.д. В данной ситуации нам представляется целесообразным внедрение в клиническую практику лечения ПНЧ, сопровождающихся дефектом костной ткани, сетчатого пластинчатого имплантата из титана для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза в сочетании с заполнением костной полости остеотропными препаратами.
Целью настоящего исследования являлся анализ опыта клинического применения сетчатого пластинчатого имплантата из титана, представленного в "Наборе титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза" производства ЗАО "Конмет" (РФ, Москва), в сочетании с остеотропными препаратами при лечении переломов нижней челюсти, сопровождающихся дефектом костной ткани.
В клинике челюстно-лицевой хирургии Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького (ДонГМУ) нами разработана методика остеосинтеза ПНЧ, сопровождающихся дефектом костной ткани, с применением сетчатого пластинчатого имплантата из титана, представленного в "Наборе титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза" производства ЗАО "Конмет" (РФ, Москва) [2], в сочетании с остеотропными препаратами (Положительное решение на выдачу патента по заявке №20031211699 от 22.06.04).
Суть метода состоит в следующем: обеспечивают доступ к области перелома из кожного разреза соответственно локализации повреждения; проводят обработку костной раны с удалением нежизнеспособных тканей (свободно лежащих костных осколков, секвестров, грануляционной ткани и т.д.); при необходимости - освежают склерозированные концы отломков; проводят репозицию и фиксацию костных отломков до восстановления анатомической формы при помощи титановых винтов и сетчатого пластинчатого имплантата из титана, которую выгибают и отрезают соответственно форме нижней челюсти и размеру дефекта, отступив от его краев до 20 мм, и загибают под нижний край челюсти (Рис.1); заполняют дефект костной ткани остеопластическим материалом; проводят послойное ушивание и дренирование раны.
В качестве основного остеопластического материала мы применяем тромбоциты с повышенным содержанием фибрина (ТПСФ). Для приготовления ТПСФ непосредственно перед операцией у пострадавшего выполняют забор 10-30 мл (в зависимости от объема дефекта костной ткани) крови из вены в стерильные пробирки по стандартной методике, центрифугируют их на скорости от 100 до 6000 об/мин в течение 15 минут, вследствие чего в пробирках образуются три фракции: в нижней части осаждаются эритроциты, в верхней части - плазма с низким содержанием тромбоцитов, а между этих двух фракций - сгусток с ТПСФ, который достают пинцетом.
Клинико-статистические исследования проведены у 8 пострадавших с ПНЧ, которым проведено хирургическое лечение - остеосинтез по разработанной в клинике методике. Полученные данные обработаны на персональном компьютере Pentium 4 с использованием пакета прикладной статистики StatSoft "STATISTICA" и классических методов вариационной статистики [1]. Для оценки независимых совокупностей использовали критерии t- Стьюдента и c2.
С декабря 2002 по май 2004 года в клинике челюстно-лицевой хирургии ДонГМУ по разработанной нами методике прооперировано 8 пострадавших с ПНЧ - 7(87,5%) мужчин и 1(12,5%) женщина в возрасте от 22 до 63 лет (средний возраст - 40,0±8,0), что составило 3,9% от общего количества пострадавших с ПНЧ, находившихся на лечение в клинике за отчетный период, и 8,8% от количества больных, прооперированных с применением ""Набора титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза" производства ЗАО "Конмет" (РФ, Москва)" в течение 2001-2004 г.г. Из 8(100%) пострадавших - 3(37,5%) с оскольчатыми ПНЧ, 3(37,5%) с травматическим остеомиелитом и 2(25,0%) с ложными суставами. Анатомические размеры дефектов были от 13 см до 40 мм (в среднем - 2,4±0,5 см).
В 4(50%) случаев травма была получена в быту, в 4(50%) - при криминальных обстоятельствах. У 5(62,5%) пострадавших травму сопровождало сотрясение головного мозга. При поступлении в клинику общее состояние как удовлетворительное расценено у 2(25,0%) пострадавших, средней тяжести - у 6(75,0%).
На момент поступления открытый прикус отмечен у 2(25,0%) пострадавших, косой - у 3(37,5%), ступенчатый - у 2(25,0%), открытый косой - у 1(12,5%).
В течение первых 3-4 суток с момента получения травмы остеосинтез выполнялся лишь у 2(12,0%) пострадавших, что обусловлено либо поздним обращением в клинику с уже развившимися осложнениями (у 5(50%) пострадавших), либо тяжелой черепно-мозговой травмой, требовавшей интенсивной терапии в условиях нейрохирургического или нейрореанимационного отделения (у 1(12,5% пострадавшего)). Средние сроки проведения остеосинтеза были следующими: 35,4±7,2 суток с момента получения травмы и 5,3±1,7 суток с момента госпитализации.
После проведенного остеосинтеза снятие межчелюстного вытяжения на время приема пищи проводилось при условии отсутствия выраженного болевого синдрома и признаков воспалительного процесса в зоне перелома в среднем на 9,5±1,5 сутки с момента остеосинтеза, полное снятие межчелюстного вытяжения проводилось при условии функционально-стабильной фиксации отломков нижней челюсти - в среднем на 19,3±4,9 сутки. Снятие шин проводилось при полном отсутствии подвижности фрагментов в среднем на 25,2±5,1 сутки с момента остеосинтеза.
Всем пострадавшим проводилось рентгенологическое обследование нижней челюсти в 2-3 проекциях (прямой, боковой, ортопантомография) в следующие сроки: при поступлении в клинику (выявлялось нарушение целостности и анатомической формы кости, наличие осколков и секвестров, их количество и размеры, степень смещения отломков), непосредственно после шинирования (если таковое проводилось) и на 2-3 сутки после остеосинтеза (оценивались результаты репозиции отломков и полнота восстановления анатомической формы нижней челюсти). 3 пострадавшим контрольное рентгенологическое обследование проведено в сроки 3-6 месяцев после остеосинтеза.
В результате проведенного оперативного лечения анатомическая форма кости прикус зубов восстановлены у всех пострадавших. Во всех случаях непосредственные анатомические и функциональные результаты расценены как хорошие. Средние сроки стационарного лечения составили 14,7±4,9 суток, период временной нетрудоспособности - 37,3±5,8 суток. Осложнений предложенного метода лечения нами не отмечено.
Использование предложенного способа хирургического лечения переломов нижней челюсти, сопровождающихся дефектом костной ткани, с применением сетчатого пластинчатого имплантата из титана, представленного в "Наборе титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза" производства ЗАО "Конмет" (РФ, Москва), в сочетании с тромбоцитами с повышенным содержанием фибрина создает оптимальные условия для заживления перелома с восстановлением дефекта кости, снижает вероятность развития осложнений (на 3-5%), улучает анатомические и функциональные результаты лечения, сокращает сроки стационарного лечения (на 2-3 суток) и периода временной нетрудоспособности (на 7-9 суток). Высокая клиническая эффективность описанного способа лечения позволяет рекомендовать его к широкому внедрению в клиническую практику челюстно-лицевой травматологии.
1. Гланц С. Медико-биологическая статистика. - М.: Практика, 1998. - 459с.
2. Комелягин Д.Ю., Рогинский В.В. Набор титановых имплантатов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза. Руководство по применению. - М.: ЗАО "Конмет", 2001.- 18с.
3. Матрос-Таранец И.Н. Функционально-стабильный остеосинтез нижней челюсти. - Донецк, 1998. - 242с.
4. Панкратов А.С., Зуев В.П., Алексеева А.Н. Применение гидроксиаппатита ультравысокой дисперсности в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти // Стоматология. - 1995.- № 4. - С. 22-25.
5. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - Т. II. - Киев: Червона Рута-Турс, 1998. - С.94-107.
6. Челюстно-лицевой травматизм в промышленном мегаполисе: современный уровень, тенденции, инфраструктура / Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Алексеев С.Б., Абу Халиль М.Н., Дадонкин Д.А. - Донецк, 2001.- 193 с.
7. Basa S., Uner E. Titanium mesh and autogenous iliac bone graft: treatment of a mandibular fracture delayed for one year // J. Marmara. Univ. Dent. Fac. - 1997. - Vol.2, №4. - P.628-630.
8. Cheng Y.H., Zhao G.J., Li S.L. Bone dynamics of repair of mandibular defect with collagen / hydroxyapatite // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. - 2000. Vol.14, №3. P.159-161.