Современные аспекты планирования реконструктивно-восстановительных операций в челюстно-лицевой области.

Авторы: Д.К. Калиновский, И.Н. Матрос-Таранец, Т.Н. Хахелева, А.Р. Абед Этер
Источник: Сборник тезисов докладов Второй всеукраинской научно-практической конференции Стандартизация методов лечения в пластической и реконструктивной хирургии (2-3 лютого 2006 року, Киев). - К., 2006. - С.44-46.
Источник (интернет ресурс): http://www.mfs.dsmu.edu.ua/publikacii/reconstr_in_mfs.htm

Резюме

Описаны современные подходы к планированию реконструктивно-восстановительных операций в челюстно-лицевой области, основанные на использовании возможностей спиральной компьютерной томографии, стереолитографии, компьютерных и телекоммуникационных технологий. Приведены клинические примеры, подтверждающие высокую клиническую эффективность указанных технологий. Предложена схема планирования реконструктивно-восстановительных операций.

Ключевые слова: реконструктивно-восстановительные операции, челюстно-лицевая хирургия, спиральная компьютерная томография, 3D реконструкция, стереолитография, телемедицина.

Вступление

Реконструктивно-восстановительная хирургия является одним из наиболее важных и сложных разделов челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ). Определенные сложности связаны с анатомическими и функциональными особенностями челюстно-лицевой области (строение костного скелета лица, непосредственная близость жизненно важных органов, участие в функции дыхания, глотания, речи и т.д.), а также нарушением психо-эмоционального состояния пациента вследствие имеющейся патологии. Для достижения оптимального результата лечения необходимо максимально ответственно подойти к этапу планирования реконструктивно-восстановительной операции (РВО). На этапе планирования РВО хирургу необходимо последовательно выполнить ряд мероприятий: выявить и проанализировать объемные характеристики дефекта и (или) деформации; определить количества утраченных тканей; решить вопрос о выборе трансплантата (ауто-, аллотрансплантат, имплантат и др.); определить донорский участок или источник другого материала, способ переноса и фиксации пластического материала.

Если раньше для выполнения указанных мероприятий в основном использовались лишь методы, основанные на получении фотографий больного в нескольких проекциях, гипсовых масок и рентгенограмм костей лицевого скелета в стандартных укладках [1], то в последние 10-15 лет, благодаря бурному развитию компьютерных, информационных и телекоммуникационных технологий, произошли определенные качественные изменения.

В комплекс обследования все чаще включается спиральная компьютерная томография (СКТ) с 3D реконструкцией [2-4] , а на основании полученных данных изготавливаются стереолитографические модели [5-7]. Создаются и успешно внедряются различные компьютерные программы, позволяющие выбирать оптимальную тактику лечения, симулировать проведение оперативного вмешательства, моделировать окончательные результаты лечения [8-9].

Благодаря бурному развитию телекоммуникационных технологий для хирурга представилась уникальная возможность в достаточно сжатые сроки получить заключения и рекомендации специалистов из разных уголков планеты, что также играет немаловажную роль в принятии оптимального решения при планировании оперативного вмешательства. [10-13].

Целью настоящего исследования явилось изучение возможностей использования спиральной компьютерной томографии с 3 D реконструкцией, стереолитографии, компьютерных и телекоммуникационных технологий при планировании реконструктивно-восстановительных операций в челюстно-лицевой области.

Материалы и методы

С мая 2004 по декабрь 2005 года при обследовании 28 пациентов, находившихся на стационарном лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии ДонГМУ на базе ЦГКБ №1 г.Донецка с травматическими повреждениями, дефектами и деформациями челюстно-лицевой области (ЧЛО), после выполнения стандартных методов клинического и рентгенологического обследования, цифровой фото и видеосъемки (в случаях необходимости получения динамической информации), нами использован метод СКТ с 3 D реконструкцией (толщина срезов не более 2 мм ). В 4 случаях на этапе планирования РВО по данным выполненных СКТ были изготовлены стереолитографические модели, после чего - индивидуальные титановые сетчатые имплантаты ЗАО « Конмет » для замещения дефектов и устранения имеющейся деформации. В 5 случаях проведены асинхронные формальные и неформальные телеконсультации с использованием электронной почты и специализированных врачебных Интернет-форумов [12-13].

Результаты и обсуждение

Благодаря полученным в результате проведенных исследований компьютерным 3 D моделям костей лицевого черепа удалось с большей точностью оценить степень смещения и локализацию костных фрагментов, степень деформации костных структур, границы дефектов, состояние костных структур височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Изготовление стереолитографических моделей у пациентов, требовавших сложных реконструктивно-восстановительных операций, позволило не только оценить указанные выше обстоятельства с большей степенью детализации, но и смоделировать объем восстанавливаемых костных структур, после чего изготовить индивидуальные сетчатые имплантаты из титана.

Высокая информативность полученных в результате СКТ, компьютерного моделирования и стереолитографии данных позволила использовать их при проведении телеконсультаций со специалистами из других регионов (Украина, Россия, Австрия, Англия, Италия, США) и получить ценную информацию, которая была использована при планировании РВО.

В результате полученной дополнительной информации была определена тактика лечения в каждом конкретном случае. Проведенные исследования позволили определиться с выбором оптимальной методики операции, сократить время проводимого оперативного вмешательства, снизить риск послеоперационных осложнений, сократить сроки лечения, повысить уровень анатомической и функциональной реабилитации пациентов.

В качестве иллюстрации приводим 2 клинических случая.

Больной В., 13 лет (ИБ №414), поступил в клинику 14.03.2005 в плановом порядке по поводу анкилоза левого ВНЧС, осложненного левосторонней микрогенией, нарушением прикуса, деформацией костных структур средней зоны лица и основания черепа. Болеет с 2-х летнего возраста. В 3 и 5 лет проводилась редрессация – безуспешно. 24.01.2005 посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте клиники, отправлен запрос на телеконсультацию, специалистами клиники были даны первичные рекомендации и назначена дата очной консультации. После проведенного в клинике стандартного клинического, рентгенологического обследования, получения цифровых изображений лица (в нескольких проекциях), открывания рта и состояния прикуса, выполнена СКТ костей лицевого и мозгового черепа с 3Д реконструкцией, изготовлена стереолитографическая модель, проведена асинхронная телеконсультация. 22.03.2005 под эндотрахеальным наркозом через трахеостому проведена операция – неопсевдоартропластика левого ВНЧС по Бернадскому-Кузьменко. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 14 сутки после операции. В течение 5 месяцев после операции открывание рта улучшилось до 3,7 см между центральными резцами (до операции – менее 0,5 см ). На данный момент больной проходит первый этап ортодонтического лечения, после чего планируется проведение дистракции нижней челюсти в области тела и ветви слева.

Больной С., 45 лет (ИБ №872), поступил в клинику в плановом порядке 23.05.2005 по поводу посттравматического дефекта и деформации правой половины лица. 01.10.1997 получил сочетанную черепно-мозговую и челюстно-лицевую травму вследствие огнестрельного ранения. В течение 3 лет после травмы в клинике проведен ряд этапных оперативных вмешательств, прошел курс реабилитации. В январе 2005 года больной обратился в клинику для проведения реконструктивно-восстановительной операции. На момент осмотра определялся посттравматический дефект и деформация тканей в правой скуловой и подглазничной областях. После стандартных клинических, рентгенологических исследований и цифровой фотосъемки проведено СКТ костей лицевого и мозгового черепа с 3Д реконструкцией, изготовлена стереолитографическая модель, и на основании полученных данных изготовлен индивидуальный сетчатый титановый имплантат ЗАО «КОНМЕТ» для воссоздания дефекта правого скуло-орбитального комплекса. 24.05.2005 под наркозом произведена операция - устранение дефекта правого скуло-орбитального комплекса с использованием индивидуального сетчатого титанового имплантата. Послеоперационный период протекал без осложнений. Анатомический, функциональный и косметический эффект проведенного лечения хороший. Срок стационарного лечения составил 29 суток.

На основании проведенного анализа литературных данных и собственных наблюдений при планировании РВО в ЧЛО нами предлагается придерживаться следующей схемы:

Схема планирования РВО в ЧЛО
Рисунок 1 – Схема планирования РВО в ЧЛО

Выводы

ЛИТЕРАТУРА

  1. Безруков В.М., Робустова Т.Г. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Т.2. – М.: Медицина, 2000. – 487 с.
  2. Intraoperative imaging of zygomaticomaxillary complex fractures using a 3D C-arm system / Heiland M., Schulze D., Blake F., Schmelzle R // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2005. - Vol.34, № 4. - P.369-375.
  3. Use of three-dimensional computerized tomography reconstruction in complex facial trauma / Saigal K., Winokur R.S., Finden S., Taub D., Pribitkin E. // Facial Plast Surg. - 2005 - Vol.21, № 3. - P.214-220.
  4. 3D-CT evaluation of facial asymmetry / Katsumata A. , Fujishita M. , Maeda M. , Ariji Y. , Ariji E. , Langlais R.P. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. - 2005 - Vol.99, № 2. – P.212-220.
  5. Кулагин В.В. Стереолитография в медицинской промышленности // Новое в стоматологии. – 2002. - №3. – С.37-38.
  6. Клинические аспекты использования метода лазерной стереолитографии при хирургическом лечении травм средней зоны лица / Стучилов В.А., Никитин А.А., Евсеев А.В., Панченко В.Я., Коцюба Е.В., Лобанов Д.А., Герасименко М.Ю. // Клиническая стоматология. – 2001. - №3. – С.54-58.
  7. Митрошенков П.Н. Планирование реконструктивных операций с использованием метода лазерной стереолитографии // Вестник стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. – 2004. - Т.1, Вып.4. – С.14-27.
  8. Grunwald T. , Krummel T. , Sherman R. Advanced technologies in plastic surgery: how new innovations can improve our training and practice // Plast. Reconstr. Surg. 2004 - Vol.114. – P. 1556-1567.
  9. A surgical simulator for cleft lip planning and repair / Montgomery K., Sorokin A., Lionetti G. , Schendel S. // Proceedings of the 11th Annual Medicine Meets Virtual Reality Meeting, Newport Beach, Calif., 2003. - P.204.
  10. Telemedicine in maxillofacial trauma: a 2-year clinical experience / F. Roccia , M.C. Spada , B. Milani , S. Berrone // J. Oral. Maxillofac. Surg. – 2005 . - Vol. 63, № 8. – P.1101-1105.
  11. Seven years of clinical experience with teleconsultation in craniomaxillofacial surgery / Ewers R., Schicho K., Wagner A., Undt G., Seemann R., Figl M., Truppe M. // J Oral Maxillofac Surg. – 2005. Vol .63, № 10. – P .1447-1454.
  12. Kalinovsky D.K. , Matros-Taranets I.N. , Khaheleva T.N. The project “Telesurgery and Teletraumatology of the maxillo-facial area, Telestomatology” // Ukrainian Journal of Telemedicine and Medical Telematics. - 2004. - Vol.2, №2. - P. 211-215.
  13. Каліновський Д.К. Досвід використання комп'ютерних технологій і телемедицини в щелепно-лицевій хірургії та стоматології // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Вип.14, Книга 1. – Київ, 2005. – С.258-261.