Назад в библиотеку

Лечение и реабилитация пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти (ПМОНЧ) общепризнанно является одной из наиболее актуальных и сложных проблем челюстно-лицевой травматологии. В течение последних десятилетий не уменьшается абсолютное и относительное число ПМОНЧ, а наряду с ростом количества тяжелых челюстно-лицевых травм увеличивается и количество наиболее сложных ПМОНЧ, сопровождающихся в той или иной степени повреждением элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [1,4-9].

Для клинической практики предложены немногочисленные классификации ПМОНЧ, учитывающие анатомический уровень (основание, шейка, головка мыщелкового отростка), а так же наличие и степень смещения отломков, и кроме того, развитие вывиха в височно-нижнечелюстном суставе (перелом с вывихом). Очевидно, что подобный подход не может отразить многообразие форм ПМОНЧ, а тем более служить основанием для разработки алгоритма, а в перспективе – протоколов лечения различных видов ПМОНЧ. Указанные недостатки в определенной мере удалось преодолеть А.В. Васильеву в «анатомо-функциональной классификации ПМОНЧ» [1-3].

Предложенная А.В. Васильевым классификация позволяет, как указывает автор «дать оценку каждому виду перелома не только с точки зрения анатомического расположения его по «высоте», но и с позиции оценки возникших или возможных в будущем анатомических и функциональных осложнений в связи с особенностями и направлением смещения отломков». На основе данной классификации автором разработан и используется в клинической работе алгоритм лечения больных с ПМОНЧ. Однако, с нашей точки зрения, данная классификация не полностью отражает все аспекты клинических проявлений ПМОНЧ.


Цель: На основании литературных данных и собственного опыта предложить клиническую классификацию ПМОНЧ.


Материалы и методы. Нами проведен подробный анализ 412 историй болезни пострадавших с ПМОНЧ, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького на базе ЦГКБ №1 г.Донецка в течение 1990-2007. Особое внимание уделялось следующим аспектам: анатомическая локализация перелома, направление и степень смещения костных фрагментов, метод иммобилизации отломков, сроки лечения и реабилитации, анатомические и функциональные результаты исследований в раннем и позднем послеоперационном периоде. Проанализировано более 450 рентгенограмм, выполненных в разных проекция и на разных стадиях лечения пострадавших с ПМОНЧ, а также данные 23 спиральных компьютерных томограмм с возможностями 3D реконструкции.


Результаты и обсуждение. Проведенный нами анализ позволил выработать новые подходы и классификации ПМОНЧ с перспективой разработки алгоритма их лечения с учетом мнения ведущих специалистов по данной проблеме. Нам представляется необходимым учитывать в классификации ПМОНЧ кроме признаков, указанных А.В. Васильевым [3], направление смещения отломков и наличие контакта между поверхностями излома фрагментов мыщелкового отростка. Таким образом, практически все многообразие форм переломов мыщелкового отростка нижней челюсти можно описать по следующему принципу. Следует выделить одно- и двухсторонние ПМОНЧ, изолирование, либо в сочетании с переломами других отделов нижней челюсти.

Непосредственно ПМОНЧ классифицируются нами на основе анатомической локализации, с учетом описанных выше признаков:

  1. Уровень – основание МОНЧ
    1. без смещения отломков
    2. со смещением отломков
      1. с ротацией малого отломка вокруг оси МОНЧ
      2. кнаружи
        1. с сохранением контакта между поверхностями излома
        2. без сохранения контакта, с захождением фрагментов и укорочением ветви НЧ
      3. кнутри
        1. с сохранением контакта между поверхностями излома
        2. без сохранения контакта, с захождением фрагментов и укорочением ветви НЧ
    3. с вывихом в ВНЧС
  2. Уровень – шейка МОНЧ (с возможным повреждением элементов ВНЧС)
    1. без смещения отломков
    2. со смещением
      1. кнаружи
      2. кнутри
    3. с вывихом в ВНЧС
      1. кнаружи
      2. кнутри
      3. кпереди
      4. кзади
  3. Уровень – головка МОНЧ (с повреждением элементов ВНЧС)
    1. крупнооскольчатый
    2. мелкооскольчатый
  4. С повреждением элементов суставной ямки и внедрением головки МОНЧ в среднюю черепную ямку.

image_1_1

1.1

image_1_2_1

1.2.1

image_1_2_2_1

1.2.2.1

image_1_2_2_2

1.2.2.2

image_1_2_3_1

1.2.3.1

image_1_2_3_2

1.2.3.2

image_1_3

1.3

image_2_1

2.1

image_2_2_1

2.2.1

image_2_2_2

2.2.2

image_2_3_1

2.3.1

image_2_3_2

2.3.2

image_3_1

3.1

image_3_2

3.2

image_4

4

Таким образом, предложенный нами вариант классификации ПМОНЧ на основе клинико-анатомических особенностей переломов является перспективным для разработки алгоритма лечения данной категории пострадавших. После обсуждения специалистами и возможных уточнений и дополнений классификация и алгоритм на ее основе будут способствовать выработке прототипов консервативно-ортопедического и оперативного лечения конкретных форм ПМОНЧ.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Васильев А.В. Лечение переломов ветви нижней челюсти Автореф. дис. … д-ра. мед. наук. –Санк-Петербург, 2000.
  2. Васильев А.В. Алгоритм лечения больных с переломами мыщелкового отростка // Клиническая имплантология и стоматология. – 2001. - №4-5. – С.95-97.
  3. Васильев А.В. Анатомо-функциональная классификация переломов мыщелкового отростка нижней челюсти // Травма. – 2006. – Т.7, №2. – С.208-211.
  4. Кабаков Б.Д., Малышев В.А. Переломы нижней челюсти. – М., 1981.
  5. Результаты хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с применением набора титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза ЗАО «Конмет» (РФ, Москва) / И.Н. Матрос-Таранец, Д.К. Калиновский, А.И. Альавамлех, М.Ю. Павленко // Современная стоматология. – 2004. - №2. – С.96-100.
  6. Рябоконь Є.М. Діагностика і комплексне лікування хворих із переломами виросткового відростка нижньої щелепи і кістковими захворюваннями скронево-нижньощелепного суглоба: Автореф.дис. … д-ра.мед.наук: 14.01.22 / Укр.мед. стомат.академ. – Полтава, 2002.- 34 с. Соловьев М.М. Хирургические методы лечения при переломах суставного отростка нижней челюсти: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – 1-й Ленингр. мед. ин-т. – Л.,1964.
  7. Челюстно-лицевой травматизм в промышленном мегаполисе: современный уровень, тенденции, инфраструктура / Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Алексеев С.Б., Абу Халиль М.Н., Дадонкин Д.А..- Донецк, 2001.- 193с.
  8. Subclassification of fractures of the condylar process of the mandible / Loukota R.A., Eckelt U., De Bont L., Rasse M. // Br J Oral Maxillofac Surg 2005. - Vol.43, №1. - P.72-73.


Опубликовано: «Травма» (Донецк) . - 2008.- Т.9, №1. - С.111-113.