Авторы: Г. В. Залян.
Источник: Научно‑Практический Медицинский Журнал Медицинский вестник Эребуни
, 3.2005 (23), 48–51
Ключевые слова: остеосинтез, угол нижней челюсти, нижняя челюсть, перелом.
Цель данной статьи – обоснование расширения показаний внутриротового остеосинтеза. Приводится предложенная нами методика оперативного доступа лечения переломов нижней челюсти
Для данного исследования использован подробный анализ специальной отечественной и зарубежной литературы, архивный материал более 200 пациентов, проходивших лечение в нашей клинике с 1992 по 1999 гг. Под нашим наблюдением находилось 46 пациентов, из них 31 мужчин и 15 женщин. Возраст варьировал от 15 до 52 лет.
Больным проводились клинические, лабораторные, рентгенологические исследования, на основании которых ставился диагноз перелома нижней челюсти различной локализации.
Травматические переломы нижней челюсти до настоящего времени остаются одним из наиболее важных вопросов челюстно‑лицевой хирургии. Это объясняется высокой частотой данного повреждения, которая, по новым литературным источникам, составляет 79,9–83,7% от общего числа переломов лицевого скелета (Филиппов С. В., 1998; Безруков В. М., Лурье Т. М., 2000; Wong K. H., 2000).
Вопросам лечения переломов нижней челюсти посвящены многочисленные исследования. В комплексном лечении переломов нижней челюсти широко применяются оперативные методы: костный шов, система минипластин, накостные аппараты. Наравне с хирургическим лечением используются также ортопедические, фармакологические и физиотерапевтические мероприятия. Узловым вопросом проблемы является определение показаний к выбору способа лечения перелома, что основывается на необходимости достижения основной конечной цели: восстановление утраченной функции поврежденной нижней челюсти и ее анатомической формы. Существуют два основных вида лечения переломов нижней челюсти – ортопедический и хирургический, которые применяются как изолированно, так и в различных комбинациях. Однако ортопедические методы лечения далеко не всегда позволяют достичь правильного сопоставления и сращения отломков, а это, в свою очередь, ведет к изменениям анатомической формы кости нижней челюсти и стойкому нарушению прикуса, которые в дальнейшем могут негативно влиять на функцию височно‑нижнечелюстного сустава.
К числу проблем, требующих решения или совершенствования, относятся: определение показаний к тому или иному методу лечения переломов нижней челюсти у каждого конкретного больного в зависимости от целого ряда особенностей полученного повреждения и возникших анатомо‑функциональных нарушений; совершенствование оперативной техники остеосинтеза, позволяющее получение максимального постоперационного эстетического эффекта. Последнее является очень важным требованием в связи с развитием технического прогресса за счет увеличения частоты и тяжести транспортной и сохраняющейся бытовой травмы, что приводит к высокой частоте переломов лицевых костей у пациентов молодого возраста (Hill C. M., Crosher M. J., 1984; Stoll P., Wachter R., Schlotthauer U., 1996).
Имеющиеся в литературе рекомендации по ортопедическому лечению подчас весьма противоречивы. Как показало тщательное ее изучение, а также наш собственный клинический опыт, изолированное ортопедическое лечение дает наилучшие результаты только при одиночных переломах тела и, в ряде случаев, углов нижней челюсти при отсутствии или незначительном смещении отломков.
Оперативное же лечение переломов нижней челюсти способствует решению ряда поставленных перед специалистом задач:
Для усовершенствования внутриоперационной техники зарубежными и отечественными специалистами предложены различные методики подходов к линиям переломов и к фиксирующим конструкциям: костному шву, титановым пластинам, скобам с термической формой памяти.
Очень важное значение имеет определение оперативного доступа к кости. При изучении литературы мы не нашли достаточно информации о показаниях к внутриротовому остеосинтезу.
Согласно зарубежным источникам, интраоперационный оперативный доступ используется в случаях переломов без смещения или с незначительным смещением костных фрагментов. Фиксация основания челюсти может потребовать дополнительных внеротовых разрезов для помещения фиксирующих пластину винтов. При наличии внутриротовых разрывов слизистой они могут быть использованы для формирования доступа к костной ткани. При отсутствии же таковых доступ формируется путем линейных разрезов по переходной складке нижней челюсти.
Наш клинический опыт показывает, что внутриротовой остеосинтез наряду с эстетическим обладает также другими важными преимуществами. При наличии зуба или зубов в линии перелома данный доступ уменьшает риск возникновения постоперационных воспалительных осложнений, так как при их удалении глухое ушивание раны позволяет обеспечить полную изоляцию костной ткани. При внеротовом же доступе наличие наружного разреза требует двухслойной изоляции полости рта, что не всегда технически возможно исходя из большого дефекта мягких тканей.
Для расширения показаний проведения внутриротового остеосинтеза нами разработана и внедрена в практику методика доступа к костной ткани через лоскутные операции. Формируемый слизисто‑надкостничный лоскут окаймляет межзубные сосочки десневого края, а боковые продольные разрезы значительно облегчают технические сложности доступа. Данная методика позволяет проведение остеосинтеза переломов в центральной локализации тела челюсти вне зависимости от его характера.
Если же линия перелома проходит в боковых отделах тела челюсти, использование специального перфоратора позволяет избегать дополнительных внеротовых разрезов для введения фиксирующих винтов.
Перфоратор позволяет введение винта через кожный прокол, который в дальнейшем легко эпителизируется и не оставляет нежелательных рубцов.
Таким образом, используя разработанную нами оперативную методику, мы выработали ряд показаний для проведения внутриротового остеосинтеза:
Проведенное нами лечение настоящей методикой более 46 пациентов дало положительные ближайшие и отдаленные результаты в 42 случаях. В остальных 4 случаях наблюдались воспалительные постоперационные осложнения вследствие нарушения режима.