Автор: Дуйсеева Г. Ш.
Источник: Сайт специалистов здравоохранения
В стоматологии, как и в любой другой отрасли медицины, успешное и качественное лечение начинается с тщательной диагностики. Наиболее распространенным методом диагностики в стоматологической практике является рентгенография. Долгое время рентгеновские аппараты позволяли делать снимок одного, максимум двух-трех соседних зубов. Позже появилась возможность проводить панорамную съемку челюсти. Но все эти методы не отличались высокой информативностью и безопасностью для пациента.
Рентгенологическое исследование – этот метод широко распространен в стоматологии, иногда он является единственным методом для выявления изменений в тканях. С помощью этого метода можно уточнить клинику, локализацию того или иного заболевания челюстно‐лицевой области, планировать лечение. Применяются внутри‐ и внеротовая рентгенография, панорамная рентгенография, ортопантомография, томография, контрастная рентгенография, компьютерная радиовизеграфия и др. методики.
Методом близкофокусной контактной рентгенографии получают изображение структуры костной ткани челюстей и зубов для изучения состояния периапикальных тканей, при которой пленку вводят в полость рта и прижимают к язычной поверхности десны.Снимок зубов производят в прямой или косой проекции. Снимки в косой проекции применяют как дополнительные к основным, для выявления деталей, невидимых в прямой проекции.
Рентгенография позволяет определить состояние твердых тканей, скрытые кариозные полости, наличие ретинированных зубов, у прорезавшихся зубов (перфорация, перелом, искривление, степень сформированности и рассасывания корней, наличие дентиклей, инородные тела в корневом канале «иглы, штифты»). По рентгенограмме оценивают степень проходимости канала, степень пломбирования каналов и правильность наложения пломбы, состояние околоверхушечных тканей, степень атрофии костной ткани межзубных перегородок, правильность изготовления искусственных коронок.
При помощи контактной рентгенографии в прикусе получают изображение участка альвеолярного отростка, включающего 4‐5зубов, уточняют особенности патологического очага (большая киста зуба, ретинированный зуб). Пленку вводят в полость рта и удерживают сомкнутыми зубами.
Изображение зубов и окружающих тканей на рентгенограммах в прикусе получается менее четким, чем на контактных внутриротовых снимках. Ее применяют для обследования больных с ограниченным открыванием полости рта, при повышенном рвотном рефлексе, для обнаружения конкрементов в подчелюстной и подъязычных слюнных железах, состояния кортикальных пластинок при новообразованиях, кистах зубов.
Рентгенограммы изучают в проходящем свете, для чего используют негатоскопы.
Методика чтения внутриротовых рентгенограмм включает:
Оценку качества рентгенограммы. Контрастность, резкость, проекционные искажения – удлинение, укорочение зубов, полнота охвата исследуемой области.
Определение объекта исследования (какая челюсть, какая группа зубов).
Анализ тени зуба:
a. состояние коронки (наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости к полости зуба);
b. характеристика полости зуба (наличие пломбировочного материала, дентиклей);
c. состояние корней (количество, форма, величина, контуры);
d. характеристика корневых каналов (ширина, направление, степень пломбирования);
e. оценка периодонтальной щели (равномерность, ширина), состояние компактной лунки (сохранена, разрушена, истончена, утолщена).
Оценку окружающей костной ткани: состояние межзубных перегородок (форма, высота, состояние замыкательной пластинки);
Внеротовую рентгенографию используют для диагностики заболеваний височно‐нижнечелюстного сустава, верхнечелюстной пазухи, травматических повреждений челюстей, опухолей.
Томография – послойное исследование, позволяет получить рентгеновское изображение определенного слоя кости, расположенного в глубине ткани. Метод применяют для выявления очагов поражения органических размеров, расположенных в глубоких слоях.
Сиалография – метод рентгеноконтрастного исследования больших слюнных желез и их протоков, заключающийся в заполнении их йодсодержащими препаратами (липидиол, одолипол) или контрастными веществами на водной основе (верографин, урографин).
Из других рентгенологических методов применяют стереорентгенографию, сиалотомографию, контрастную электрорентгенографию, рентгеноскопию, компьютерную томографию и компьютерную радиовизеографию.
Рентгеноскопию применяют редко, с целью локализации инородных тел, иногда при травматических повреждениях.
– Современное стоматологическое обследование. Служит в стоматологии для визуализации (видимости глазом) зубного ряда, полостей носа, плотности и толщины кости, а также для диагностики патологий височно‐нижнечелюстного сустава;
– Через несколько секунд ортопантомограф выдает панорамное изображение, по которому стоматолог может определить топографию (взаимное и послойное расположение) любого зуба;
– проконтролировать качество пломбирования, рассчитать план лечения и прогнозировать его результат.
Ортопантомография – позволяет получить увеличенное изображение изогнутых верхней и нижней челюстей на одной пленке, что дает возможность сравнить состояние костной ткани на различных участках.
У детей видны все стадии формирования зачатков, малейшие нарушения минерализации твердых тканей, доза облучения намного ниже, чем при получении одного дентального снимка. С помощью этого метода обнаруживают хронические одонтогенные очаги инфекции, изменения в височно‐нижнечелюстных суставах, характер патологического процесса в пародонте, изменения придаточных пазух носа. Недостатки ортопантомограммы: искажение изображения во фронтальном отделе, наслоение коронок верхних и нижних премоляров в 38,8% рентгенограмм.
Панорамная рентгенография нашла широкое применение в стоматологии. Особенность метода – на пленке одновременно получается изображение всех зубов и костной ткани верхней или нижней челюсти. Технические условия панорамной рентгенографии имеют принципиальные особенности: снимки выполняются на изогнутую плоскость пленки сферически расходящимся пучком, для каждого участка челюсти и для каждого зуба создаются различные проекционные взаимоотношения. На панорамных снимках развернутое плоскостное изображение тела челюсти, альвеолярного отростка со всеми зубами, частичное изображение полости носа и верхнечелюстной пазухи на снимке верхней челюсти. Применяют 2 методики панорамной рентгенографии: боковую и прямую. При боковой хорошо видны все группы зубов, их каналы, пери апикальные ткани, межальвеолярные перегородки, а при прямой изображение искажается, особенно в области моляров.
Преимущество панорамной рентгенографии перед внутриротовой контактной в том, что при небольшой дозе облучения получают данные о состоянии всех зубов и тканей, их окружающих, о структуре кости, о взаимоотношении верхних моляров и премоляров с дном верхнечелюстной пазухи, о стадиях формирования корней и о состоянии фолликулов постоянных зубов у детей. Суммарная доза облучения пациента при рентгенографии зубов не должна превышать 3 бэр, суммарная доза облучения персонала не должна превышать 5 бэр в год.
– это крупнейшее достижение современной науки, которое настолько усовершенствовало систему диагностики, что практически исключает случайности и неточности в оценке состояния пациента. 3‐х мерная компьютерная томография позволяет получить объемные изображения внутренних органов человека и построить трехмерную модель обследованного объекта. Метод дентальной компьютерной томографии основан на свойстве рентгеновских лучей визуализировать проекции внутренних органов на специальном детекторе. Томография позволяет выявить положение, форму, размеры и строение различных структур с точностью, необходимой для принятия решения по составлению или оценке эффективности плана лечения.
Несомненными плюсами обследования являются:
– Возможность точно локализовать расположение сосудов и нервных окончаний, что значительно облегчает ход операции по установке импланта.
– Позволяет определить оптимальный размер и форму импланта.
– Проконтролировать позицию имплантата в челюсти.
– Возможность оценить анатомию гайморовой пазухи и особенности ее строения при планировании операции синус‐лифтинга.
Анатомическое строение костей лицевого скелета значительно варьирует у разных людей. В некоторых случаях расположение гайморовых пазух, уменьшенная толщина костей челюсти существенно затрудняют выполнение операции по имплантации или являются причиной отказа в установке импланта. Использование компьютерной томографии значительно расширяет возможности постановки имплантатов, в том числе в сложных анатомических условиях. При необходимости томографический контроль осуществляется в ходе операции. А после ее окончания компьютерной томографии позволяет увидеть точное положение имплантатов, определить состояние костных трансплантатов, т.е. непосредственно оценить послеоперационные изменения в месте установки имплантата.
Точечная диагностика на аппарате цифровой рентгенодиагностики, позволяющий получать снимки, которые регистрируются на специальной матрице и без труда переводятся на экран компьютера, где их можно успешно анализировать. На основе такого анализа врач подберет вам оптимальную тактику лечения зуба.
В отличие от рентгенографии при радиовизиографии рентгеновские лучи попадают не на пленку, а на датчик, состоящий из множества детекторов. Компьютер, последовательно опрашивая детекторы, собирает информацию со всей площади датчика и формирует на экране монитора изображение.
Достоинства радиовизиографии:
– Минимальная лучевая нагрузка на пациента (в 10‐20 раз, или на 90‐95 % меньше по сравнению с традиционной пленочной рентгенографией). Именно во столько раз детекторы современного радиовизиографа более чувствительны к рентгеновским лучам, чем обычная пленка.
– Применение радиовизиографа позволяет отказаться от фотолабораторного процесса. Радиовизиографическое изображение возникает на экране монитора уже через несколько секунд после экспонирования. Еще несколько секунд необходимо для оптимизации качества изображения. Таким образом, суммарные затраты времени на выполнение одной радиовизиограммы не превышают 1 мин.
– Компьютерная обработка изображения позволяет врачу получить всю необходимую информацию, проанализировать ее в присутствии пациента и наметить ход дальнейших действий.
– Изображение в первичном или преобразованном виде может храниться в памяти компьютера, что позволяет создавать базы данных по всем пациентам, сравнивать предыдущие данные, заложенные в компьютер.
Восстановление функции жевания преследует цель не только заместить потерянные или разрушенные зубы, но и восстановить траектории движения нижней челюсти. Эти траектории строго индивидуальны, и зависят как от анатомической формы коронки зуба, так и от формы височно‐нижнечелюстных суставов. Следовательно задачей стоматолога‐ортопеда и зубного техника является не только правильно создать форму коронки зуба, но и сделать так, чтобы не вызвать нарушений в височно‐нижнечелюстном суставе.
Радиовизеограф на базе персонального компьютера состоит из 4 частей:
– радиологического, включающего блок управления, генератора рентгеновского излучения и внутриорального сенсорного датчика;
– монитора, включающего миниатюрную видеокамеру, блок управления;
– устройства обработки и хранения информации;
– графической части (принтера).
Главным элементом радиологической части является сенсорный датчик, который преобразует рентгеновское излучение в электрические сигналы и передает в устройство обработки информации – компьютер. Время экспозиции для получения одного снимка от 0,015 до 0,12 с.
При помощи радиовизеографа получают рентгеновский снимок зубов менее чем за 1 с на экране монитора, геометрически неискаженное изображение исследуемого объекта, которое можно изучать тотчас или в динамике лечения, вызывая информацию из архива компьютера.
При использовании системы радиовизеографии не нужна рентгеновская пленка, доза облучения уменьшается на 90% по сравнению с дентальной рентгенографией.
Применяя радиовизеограф, можно: создать электронную амбулаторную карту пациента, архив рентгеновских снимков для каждого больного, получить рентгеновский снимок на экране монитора, изучить его, увеличить весь снимок или его части, проводить измерение рентгеновского изображения с точностью до 0,1 мм, проводить распечатку снимков на бумаге с помощью принтера.
Используя внутриоральную видеокамеру, получают двухмерное изображение лица, полости рта и выводят их на экран монитора. Внутриоральная видеокамера может отобразить любой участокполости рта, манипулировать этим рисунком, прогнозировать и демонстрировать конечный результат лечения, пациент может сам видеть свои зубы, снимок можно хранить в памяти компьютера, на дискете, распечатать на бумаге.
В терапевтической стоматологии проводят радиовизеографию при эндодонтических вмешательствах до и после лечения, для изучения периапикальных тканей, костной ткани челюсти, для диагностики и планирования пародонтологического лечения, для изучения твердых тканей зубов и планирования лечения дефектов твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения, при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта, особенно припредраковых заболеваниях и опухолях челюстно‐лицевойобласти, при планировании реставрации зуба.
Но все эти методы не отличаются высокой информативностью и безопасностью для пациента.
Цифровые технологии могут использоваться на всех этапах ортопедического лечения. Существуют системы автоматизированного заполнения и ведения различных форм медицинской документации, например Kodak EasyShare (Eastman Kodak, Rochester, N. Y.), Dental Base (ASE Group), ThumbsPlus (Cerious Software, Charlotte, N. C.). Частная практика стоматолога (DMG), Dental Explorer (Quintessence Publishing) и др. В этих программах помимо автоматизации работы с документами может присутствовать функция моделирования на экране конкретной клинической ситуации и предлагаемого плана лечения стоматологических пациентов. Уже существуют компьютерные программы, которые имеют возможность распознавания голоса врача.
Компьютерная обработка графической информации позволяет быстро и тщательно обследовать пациента и показать его результаты как самому пациенту, так и другим специалистам. Первые устройства для визуализации состояния полости рта представляли собой модифицированные эндоскопы и были дорогими. В настоящее время разработаны разнообразные внутриротовые цифровые фото‐ и видеокамеры (AcuCam Concept N (Gendex), ImageCAM USB 2.0 digital (Dentrix), SIROCAM (Sirona Dental Systems GmbH, Germany) и др.). Такие приборы легко подключаются к персональному компьютеру и просты в использовании. Для рентгенологического обследования все чаще используются компьютерные радиовизиографы: GX‐S HDI USB sensor (Gendex, Des Plaines), ImageRAY (Dentrix), Dixi2 sensor (Planmeca, Finland) и др. Новые технологии позволяют минимизировать вредное воздействие рентгеновских лучей и получить более точную информацию. Созданы программы и устройства, анализирующие цветовые показатели тканей зубов, например системы Transcend (Chestnut Hill, USA), Shade Scan System, (Cynovad, Canada), VITA Easyshade (VITA, Germany). Эти устройства помогают определить цвет будущей реставрации более объективно.
Есть компьютерные программы, позволяющие врачу изучить особенности артикуляционных движений и окклюзионных контактов пациента в анимированном объемном виде на экране монитора. Это – так называемые виртуальные, или 3D артикуляторы. Например, программы для функциональной диагностики и анализа особенностей окклюзионных контактов: MAYA, VIRA, ROSY, Dentcam, CEREC 3D, CAD (AX Compact). Для выбора оптимального метода лечения с учетом особенности клинической ситуации разработаны автоматизированные системы планирования лечения. Даже проведение анестезии может контролировать компьютер.
Поскольку эстетическое восприятие связано с определенной долей субъективизма, перед выполнением, как правило, дорогого эстетического лечения, обязательно следует заранее спланировать результат и согласовать его между пациентом, врачом и зубным техником.
Известно множество традиционных способов передачи эстетической информации:
1. Получение и анализ описательной информации (эстетическая анкета, собеседование,зарисовки).
2. Получение исходной объективной информации (гипсовые модели, фотографии), подготовка и анализ натурных образцов путем моделирования воском на модели или композитом прямо в полости рта.
3. Компьютерноемоделирование.
В настоящее время в эстетической стоматологии используется несколько различных вариантов компьютерного моделирования:
1. Редактирование двухмерных изображений.
2. Комбинация и редактирование двухмерных и трехмерных изображений.
3. Редактирование трехмерных изображений.
Редактирование трехмерных изображений является наиболее перспективным способом компьютерного планирования возможных результатов лечения и в ближайшие годы займет ведущее место среди методов планирования, став первым и необходимым этапом общения с пациентом.
Все основные и подготовительные лечебные мероприятия, связанные с изменением визуального образа зубного ряда (улыбки) следует направлять на достижение вполне определенной конечной цели. Эта цель должна быть представлена не в виде некоторого идеального образа в сознании пациента, врача и зубного техника, который у всех троих может быть разным, а в виде вполне конкретной модели (объекта) Этот реальный образ, который утверждается всеми участниками лечебного процесса заранее и должен быть именно тем образцом, относительно которого ведется планирование всех лечебных мероприятий. Цифровые методы планирования и производства сделали возможным выстроить весь лечебный процесс, ориентируясь на запланированный конечный результат и гарантированно достигать его.
Система 3D‐визуализации лица и зубных рядов представляет собой аппаратно–программный комплекс, состоящий из трехмерного бесконтактного сканера лица, трехмерного бесконтактного сканера зубных рядов, программ ввода, обработки изображений и их сопоставления.
После получения 3D‐моделей лица и зубных рядов они совмещаются путем последовательных сопоставлений через реперные точки.
Важно понимать, что любое изменение положения и формы зубных рядов, высоты и наклона плоскости окклюзии вертикальной высоты прикуса, степени резцового перекрытия в вертикальной и сагиттальной плоскостях можно оценить только путем визуального сопоставления с лицевыми признаками. Кроме того, подобные изменения могут вызвать изменение тонуса, формы и положения губ. Это связано с тем, что круговая мышца рта не имеет костных прикреплений, а верхние и нижние мышцы лица и щечные мышцы одним концом прикрепляются к костям лицевого черепа, а другим – к мягкотканым структурам рта. Из этого следует, что при планировании результата эстетического стоматологического лечения необходимо принимать во внимание не только возможные изменения самого зубного ряда, но также и окружающих мягких тканей.
Основой для проектирования являются как стандартные формы зубов из банка данных, так и собственные имеющиеся во рту зубы пациента. Основными инструментами для проектирования являются процедуры перемещения зубов, их повороты, масштабирование отдельных их частей или целиком, деформирование.
Благодаря своей высокой точности, производительности и универсальности решаемых задач информационные технологии не могли не найти применения в медицине и, в частности, в стоматологии. Появились даже термины «стоматологическая информатика» и «компьютерная стоматология».
Цифровые технологии могут использоваться на всех этапах ортопедического лечения.