Первоначальный источник https://cyberleninka.ru/article/n/sovershenstvovanie-mehanizma-gosudarstvennoy-podderzhki-farmatsevticheskoy-promyshlennosti-v-rossii-i-importa-lekarstvennyh-sredstv

Цель исследования. Провести анализ концепции создания пациентоориетированной медицины, предпосылок ее появления, сложностей внедрения в существующие системы здравоохранения на основе имеющегося зарубежного опыта.

Ключевые слова: пациентоориентированная медицина, здравоохранение, коммуникация, неравенство, деперсонализация пациентов.

Предпосылки трансформации существующих моделей организации здравоохранения в странах Евросоюза, США и Азии к концепции пациентоориентированной медицины

ХХ век в своем историческом развитии ознаменовался бурным развитием всех сфер человеческой деятельности: научно-технической, гуманистической, социокультурной. Достижения фундаментальной и клинической медицины привели к значительному росту продолжительности жизни, позитивной динамике демографических показателей и качества жизни людей по всему миру, в первую очередь в развитых странах. Данный рывок оказался возможен благодаря большому прогрессу, достигнутому в сфере биотехнологии, фармацевтической отрасли и медицинского оборудования, развитию и внедрению информационно-коммуникационных технологий, а также за счет растущего внимания профессионального сообщества и систем здравоохранения к целевым показателям общественного здоровья и кооперации международных усилий в сфере здоровья человека и здравоохранения [1]. Важной движущей силой стало повсеместное внедрение принципов медицины, основанной на доказательствах. Последняя опирается на результаты методологически корректных клинических исследований, в ходе которых данные, полученные в результате выборочных исcледований, подвергаются статистическому анализу с последующей экстраполяцией полученных результатов на всю целевую популяцию. В процессе развития концепции доказательной медицины были разработаны различные дизайны контролируемых и неконтролируемых аналитических исследований, а также инструменты для обобщения данных в ходе систематического обзора и проведения метаанализа [2]. И хотя подход выборочного метода абсолютно оправдан с глобальной точки зрения, он не может до конца учитывать все существующие индивидуальные особенности генома, метаболизма и другие биологические аспекты каждого индивидуума. Между тем существует значительный запрос на индивидуализацию клинических решений, несомненно, как со стороны пациентов, так и со стороны профессионального медицинского сообщества [3]. Биомедицинскими предпосылками к удовлетворению этого запроса стали активные исследования в последние десятилетия двадцатого века в области генетики и эпигенетики развития новообразований, революционные индивидуализированные системы определения прогноза и выбора тактики лечения онкопатологии. Аналогичным образом движется процесс в гематологии, кардиологии, неврологии и других областях клинической медицины [4—6]. Больших результатов уже удалось достигнуть в таких направлениях, как фармакогеномика и метаболомика, которые особенно подчеркивают биологическую уникальность каждого пациента. С другой стороны, стоит отметить, что экспоненциальный рост технологического уровня медицины привел к неизбежному повышению затрат на здравоохранение со стороны государственных бюджетов, страховых компаний и личных средств граждан. Ежегодные расходы на здравоохранение превышают в большинстве развитых стран 10% от ВВП, в США эта цифра составляет приблизительно 17% [7]. В этих условиях фокус внимания систем здравоохранения смещается на мероприятия по профилактике заболеваний, которая связана с гораздо меньшими финансовыми затратами по сравнению с лечением наступившего заболевания и реабилитацией. Однако эффективная профилактика невозможна без учета индивидуальных особенностей пациента и формирования долговременной коммуникации между ним и клиническими специалистами [8]. Более того, важным фактором изменения модели здравоохранения на пациентоориентированный вариант стало изменение парадигмы здравоохранения с появлением в нем очевидных рыночных черт и приобретение пациентом роли «клиента-потребителя», за выбор которого происходит борьба в конкурентной среде поставщиков медицинских услуг. Пациентоориентированность в этом контексте можно интерпретировать как «клиентоориентированность», которая является непременным атрибутом рыночных отношений [9]. Таким образом, все вышеописанные предпосылки обусловили сдвиг систем здравоохранения по всему миру в сторону элементов пациентоориентированной модели. В данном обзоре приводится краткий анализ данного феномена, его истории, составляющих, преимуществ и сопряженных проблем.

Компоненты и уровни пациентоориентированной медицины (модели) зарубежных стран

В целом, можно утверждать, что пациентоориентированная медицина реализуется на двух уровнях: системном и персональном, и оба этих уровня нуждаются в детальном рассмотрении [10]. Сложности в реализации данной концепции на системном уровне в первую очередь включают в себя интеграцию и доступ. Проблема интеграции заключается в отсутствии повсеместной унифицированной имплементации утвержденных идей. Так, перемещаясь от одной больницы к другой, от одного клинициста к другому, от врача общей практики к профильному специалисту, пациент рискует пострадать от отсутствия этой унификации, если система построена вокруг отдельных ее компонентов, нежели на самом пациенте как ее центре. Наиболее уязвимыми в этом случае являются пациенты высокого риска: коморбидные и глубоко пожилые. Организация экономического сотрудничества и развития (OECD) проводила информационный опрос представителей национальных систем здравоохранения 26 стран; в результате был сделан вывод о существенной дискоординации между различными секторами здравоохранения и отдельными лечебно-профилактическими учреждениями [11]. Доклад OECD свидетельствует о том, что в большинстве случаев политика здравоохранения направлена на снижение частоты и продолжительности дорогостоящей госпитализации пациентов с хроническими заболеваниями и на смещение фокуса внимания в сторону высококачественной пациентоориентированной амбулаторной медицины. Эксперты отметили, что внедрение практики кейс-менеджмента способствует повышению качества оказываемых медицинских услуг, однако еще более эффективный обмен информации между различными звеньями структуры здравоохранения может быть достигнут путем повсеместной имплементации системы электронной медицинской документации. В качестве другого потенциального решения предложена ориентация на мультидисциплинарные команды клиницистов, которые позволяют обеспечивать гораздо более высокий уровень координации по сравнению с сольной практикой семейной врача. В ряде других публикаций также подчеркивается исключительная важность мультидисциплинарного подхода в рамках пациентоориентированной медицины, что обеспечивает улучшение клинических исходов и удовлетворенность со стороны пациента [12]. Так, N. Avisar и др. (2017) в рамках своего исследования описали, что применение мультидисциплинарного пациентоориентированного подхода обеспечило быструю и эффективную интеграцию инновационных схем противовирусной терапии хронического гепатита С на территории одного из районов Израиля [13]. Другим существенным системным аспектом пациентоориентированного здравоохранения является его доступность. Для эффективного функционирования возможности системы должны соответствовать потребностям пациентов, и при этом данное соответствие должно достигаться с минимальной задержкой [14]. В том случае, если потребности превышают возможности в любой точке системы, это чревато развитием нестабильности и дезорганизации такой системы. Следует учитывать, что различные категории пациентов имеют неодинаковый доступ к системе здравоохранения, и речь идет не только и не столько о финансовом аспекте. Проблема неравенства доступа к медицинской помощи остается не до конца изученной и разрешенной для большинства национальных систем здравоохранения. Так, для малообразованных людей, а также для глубоко пожилых пациентов, для лиц с языковым барьером, психическими заболеваниями или наркотической зависимостью доступ к системе здравоохранения сопряжен с большими сложностями [15]. Кроме того, существуют объективные трудности, связанные с устоявшимся трудовым распорядком специалистов здравоохранения, как то: необходимость заблаговременного назначения даты приема (что не всегда возможно и предсказуемо), отсутствие возможности связаться с врачом по телефону или через электронную почту, регламентированные часы приема и рабочие дни. Многие врачи уже сталкиваются с переработками, но при этом потребность в увеличении доступности каждого отдельного клинициста для максимально широкого круга пациентов неизменно возрастает. Таким образом, проблему доступа признают как пациенты, так и врачи. Специалисты Канадской медицинской организации проводили соответствующий опрос домохозяйств, в ходе которого респонденты оценили степень доступности и пациентоориентированности локальной системы здравоохранения в среднем на 5,63 балла из 10 возможных. Наиболее негативный отклик получила проблема, связанная с избыточной тратой времени в ожидании приема клинициста. На эту же проблему обращали внимание и сами канадские врачи [16]. В другом крупном анкетировании с участием 1369 человек более 15% респондентов назвали различные временные ограничения (в том числе длительность ожидания, невозможность своевременной записи на прием и т.п.) основной причиной, по которой они избегают обращаться за рутинной медицинской помощью [17]. Эксперты предлагают различные идеи для решения проблемы доступа к медицинской помощи первичного звена, в том числе обслуживание в режиме «24/7», возможность посещения врача «день-в-день», ограничение количества временных интервалов бронирования (чтобы небронируемые слоты могли использоваться пациентами, у которых потребность в приеме возникла внезапно) и др. Американский Институт Усовершенствования Здравоохранения (IHI) разработал специальную модель улучшенного доступа пациентов к медицине первичного звена. Данная модель предусматривает реализацию трех стратегий: 1) увеличение возможностей системы предвидеть и абсорбировать запросы со стороны популяции; 2) обеспечение соответствия между потребностями и ресурсами (человеческими, логистическими, техническими и пр.); 3) реструктуризация системы с целью повышения ее эффективности. Операционно IHI предлагает имплементировать цикл «планируй-пробуй-изучай-делай» с целью проверки жизнеспособности вносимых изменений в систему здравоохранения; данный цикл предусматривает следующую последовательность действия: планирование и разработка идеи, ее локальное тестирование, наблюдение и анализ результатов и впоследствии повсеместную имплементацию [IHI]. В литературе озвучиваются и некоторые другие способы улучшения доступа к системе здравоохранения, как то: групповые визиты, проведение приема медицинскими работниками, не являющимися врачами, консультации по телефону, развитие каналов онлайн-коммуникаций [18]. В нескольких публикациях зафиксировано, что практика групповых визитов является высокоэффективной с точки зрения повышения приверженности пациентов к лечению, улучшения исходов и снижения количества госпитализаций [19]. Телефонные консультации (в том случае, если физическое обследование и манипуляции не являются необходимыми) позволяют значительно сэкономить время врача и пациента, а также снизить затраты, связанные с проведением полноценного «офисного» приема. Эффективность телефонных консультаций была зафиксирована в ходе исследований для широкого круга пациентов (с такими патологиями, как депрессия, бронхиальная астма, инфекции мочевыводящих путей и т.д.) [20, 21]. Глобальное распространение Интернета и различных вариантов онлайн-коммуникаций предоставило клиницистам уникальный способ установления коммуникации с пациентами. Результаты масштабных опросов показывают, что подавляющее большинство пациентов могут и хотят использовать интернет-сервисы для контакта с клиническими специалистами, а более трети респондентов еще и выразили готовность использовать их за личные средства. Говоря о пациентоориентированной медицине со стороны клинического специалиста, необходимо выделить два ключевых компонента: 1) эффективная коммуникация между врачом и пациентом и 2) совместный процесс принятия решений.

Эффективная коммуникация предусматривает глубокое понимание различных аспектов жизни пациентов, культурных ценностей и оценку их потенциального влияния на его (ее) здоровье с последующим донесением информации пациенту в манере, которая является a priori уважительной к его личности. Несмотря на важность данного аспекта пациентоориентированной медицины, проблемы в коммуникативной сфере носят глобальный характер и зачастую пронизывают систему здравоохранения на всех уровнях. Донесение некоторых сведений (например, данные о возможных рисках) представляется особенно сложным процессом, особенно при контакте с пациентами с низкой медицинской грамотностью [10].

Неравенство.

Ранее уже упоминалась проблема затрудненного доступа к системе здравоохранения, проистекающая из неравенства пациентов с точки социально-экономического статуса, образования, этнической принадлежности и других подобных характеристик. Предполагается, что повсеместное внедрение концепции пациентоориентированной медицины поможет преодолеть эту проблему. Известно, что расово дискордантные визиты (когда врач и пациент относятся к разным расам) ассоциируются с меньшим взаимопониманием между больным и клиницистом, меньшим удовлетворением от коммуникации со стороны последнего, худшим комплаенсом по сравнению с конкордантными приемами. Представители национальных меньшинств могут быть менее информированы о своем состоянии и в меньшей степени вовлечены в процесс принятия решений [18]. В данном контексте интересным оказывается опыт изучения данного вопроса американскими исследователями J. Blanchard, N. Lurie (2004): проводилось анкетирование 3500 взрослых пациентов на предмет, чувствуют ли они уважение со стороны работников системы здравоохранения [22]. Полученные результаты свидетельствовали о том, что представители национальных меньшинств, а также лица с низким уровнем знания английского языка чаще сталкивались с неуважением или снисходительно-осуждающим отношением со стороны врача. В целом, 29% лиц, относящих к монголоидной расе, 22% латиноамериканцев, 19% афроамериканцев отмечали недостаточно уважительное отношение, в том время аналогичная цифра белых американцев была значительно меньше — около 13%. Важно обратить внимание на то, что пациенты, которые испытали подобные эмоции на приеме у врача, с большей вероятностью в итоге не следовали его рекомендациям или откладывали обращение за медицинской помощью впоследствии [22]. В работе R.L. Johnson и др. (2004) было показано, что белые врачи в ходе контакта с афроамериканским пациентом имели склонность к вербальному доминированию и, как следствие, снижению пациентоориентированности. В литературе отмечено, что продолжительность расово конкордантного врачебного приема в среднем выше, а сам он носит более вовлекающий характер [23—25]. Языковой барьер представляет еще одну существенную проблему, которая может существенно лимитировать коммуникацию между врачом и пациентом. Так, в одном из исследований было показано, что латиноамериканским пациентам, которые не владеют английским языком, с большей вероятностью не будут разъяснены нежелательные явления, ассоциированные с применением лекарственного препарата, что приведет к пониженному удовлетворению от визита и сниженной эффективности последующего лечения [26].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, резюмируя все вышесказанное, следует отметить, что пациентоориентированная медицина — это сравнительно новая модель планирования, осуществления и оценки медицинских услуг, которая основывается на взаимовыгодных партнерских отношениях между медицинскими работниками, пациентами и членами их семей. Концепцию пациентоориентированной медицины следует отличать от персонифицированной (прецизионной) медицины: несмотря на некоторую идейную общность (которая заключается в стремлении обеспечить индивидуализацию и кастомизацию медицинской помощи), эти две концепции имеют принципиально разный философский и научный базис, а потому скорее дополняют друг друга, но являются неодинаковыми сущностями. Концепция пациентоориентированной медицины при ее надлежащей имплементации ассоциируется с улучшением клинических исходов, повышением удовлетворенности и комплаэнтности со стороны пациентов. Между тем внедрение принципов этой модели далеко от завершения как глобально, так и в пределах конкретной юрисдикции, в том числе и в Российской Федерации, в которой целенаправленные работы в этом направлении, по сути, начались совсем недавно и требуют дополнительного научного поиска, систематизации имеющихся данных, разработки новых правовых документов и других времяи ресурсозатратных шагов. Исследование проводилось в рамках научно-исследовательской работы по теме: «Разработка организационной модели пациентоориентированной медицины в Российской Федерации», УДК 61, Регистрационный № НИОКР АААА-А18- 118052490066-2, Регистрационный № ИКРБС, выполняемой ФГОБУ ВО «Финансовый университет при Правительстве РФ».

Список литератури

1. Thimbleby H. Technology and the future of healthcare //J. Public health Res. 2013. Т. 2. № 3. С. 28.
2. Mellis C. Evidence-based medicine: What has happened in the past 50 years? // J. Paediatr. Child Health. 2015. Т. 51. № 1. P. 65—68.
3. Mathur S., Sutton J. Personalized medicine could transform healthcare (Review) // Biomed. Reports. 2017.
4. Thibaut F. From basic research to personalized medicine // Dialogues Clin. Neurosci. 2016. Т. 18. № 3. P. 231—232. 5. Rasool M. et al. The role of epigenetics in personalized medicine: challenges and opportunities // BMC Med. Genomics. 2015. Т. 8. № S1. P. S5.
6. Zhang L., Hong H. Genomic Discoveries and Personalized Medicine in Neurological Diseases // Pharmaceutics. 2015. Т. 7. № 4. P. 542—553.