Ключевые слова: прогрессирующая стенокардия, ближайший прогноз

Прогнозирование течения и исхода нестабильной стенокардии (НС) – актуальная и чрезвычайно сложная задача, от решения которой во многом зависит дальнейшая тактика, выбор метода лечения и его эффективность. Необходимо определение таких прогностических показателей, которые наряду с доступностью и безопасностью были бы высокочувствительными и специфичными. Хотя по данным многих исследований, период первых 6 мес после дестабилизации ишемической болезни сердца (ИБС) – самый опасный в плане возникновения кардиальных событий, исследований, посвященных прогнозированию течения заболевания в ближайшем периоде у пациентов, перенесших НС, мало, не изучено сочетанное влияние различных показателей [1, 2, 4, 6, 7].

Цель исследования – определение наиболее информативных показателей клинико-функционального состояния больных, перенесших прогрессирующую стенокардию (ПС), как критериев неблагоприятного прогноза в сроки наблюдения до 6 мес для создания прогностической модели.

Материал и методы

Обследованы 165 больных с ПС, все мужчины, в возрасте от 30 до 70 лет, в среднем (51,2±0,6) года, длительность ИБС – (49,9±6,53) мес. Диагноз ПС устанавливали на основании критериев ВОЗ (1979). В исследование не включали пациентов с сердечной недостаточностью (СН) более ІІА стадии, нарушениями атриовентрикулярной проводимости, блокадой ножек пучка Гиса, сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации, грубыми нарушениями опорно-двигательного аппарата, применявших в течение последних 4 нед кордарон. Пациенты госпитализированы в среднем через (4,00±0,37) сут после дестабилизации состояния. Стенокардия покоя в момент поступления в стационар отмечена у 80,6%, ночная стенокардия – у 53,3% больных. В соответствии с классификацией E. Braunwald [5], НС ІВ класса отмечена у3,8%, ІІВ класса – у 8,9%, ІІІВ класса – у 87,3%. Артериальная гипертензия диагностирована в 33,9%, сахарный диабет – в 6,7% наблюдений. По данным коронарографии поражение ствола левой венечной артерии (ВА) обнаружено у 3,4%, трех ВА – у 26,4%, двух ВА – у 18,9%, одной ВА – у 30,2% больных. Указание на инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе было у 40% пациентов, последний ИМ – в среднем (3,00±0,37) года назад. Крупноочаговые рубцовые изменения выявлены в 77,3%, мелкоочаговые – в 22,7% наблюдений, поражение передне-перегородочно-верхушечно-боковой области левого желудочка (ЛЖ) отмечено у 57,6%, задне-нижней области – у 42,4% больных. У 83,3% пациентов с постинфарктным кардиосклерозом было указание на один ИМ, у 16,7% – более одного ИМ. Постинфарктная аневризма ЛЖ обнаружена у 7,3% больных, СН І-ІІ стадии – у 23%, фракция выброса (ФВ) ЛЖ 40% или менее – у 18%.

В госпитальный период и в последующем пациентам по показаниям проводили общепринятую терапию: назначали нитраты (в основном нитросорбид в дозе 40-120 мг/сут и нитроглицерин – при необходимости), во время дестабилизации состояния по показаниям нитраты вводили внутривенно; b-блокаторы (преимущественно пропранолол в дозе 40-160 мг/сут); антагонисты кальция (верапамил – 120-360 мг/сут, дилтиазем – 90-180 мг/сут); аспирин (200-375 мг/сут) или тиклопедин (250 мг/сут), гепарин (в клинике по 10000-40000 ЕД/сут), другие медикаментозные средства в качестве симптоматической терапии в соответствии с общепринятыми рекомендациями.

Полученные результаты обрабатывали после создания баз данных с помощью программ “Excell” и “Access” на персональном компьютере.

Математический анализ полученных результатов проведен с помощью способа сравнения средних величин, использовали критерий Стьюдента для 95% доверительного интервала.

В качестве основного алгоритма прогнозирования применяли метод прогностической оценкисобытий Байеса [3]. Его использование целесообразно в тех случаях, когда ввиду сложности изучаемого объекта невозможно построить детерминированную модель. Кроме того, математическая логика данного метода близка к логике клинического прогнозирования опытного врача, поскольку она основывается на частоте выявления признаков при различном исходе, и при этом позволяет охватить значительно большее число признаков, чем доступно врачу.

Предлагаемый алгоритм позволяет выбрать прогностические интервалы симптомов (их количество и границы) так, чтобы информативность была максимальной (с учетом того, что интервалы должны быть удобны для использования). В качестве вероятностей приняты их частотные оценки.

Результаты и их обсуждение

Для прогнозирования течения ИБС в ближайшие 6 мес после перенесенной ПС отобраны 178 факторов, которые были включены в систему математической обработки с определением информативности всех показателей. В анализ включены следующие признаки: возраст, длительность существования ИБС, время до стабилизации состояния, количество ангинозных приступов, ощущение перебоев в работе сердца, синкопальные состояния в анамнезе, время прогрессирования стенокардии, число таблеток нитроглицерина, наличие изменений ЭКГ, выполняемая пациентом работа, наличие сопутствующих заболеваний, ИМ в анамнезе, величина ИМ, его локализация, давность, наличие аневризмы ЛЖ, сахарного диабета, СН, артериальной гипертензии, стенокардии покоя, ночной стенокардии. Также проанализированы данные эхокардиографии, Холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ, коронаровентрикулографии, данные нагрузочных тестов: велоэргометрии (ВЭМ) и чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭКС). В базу данных включены также показатели липидного состава крови, артериального давления (АД).

Больные распределены на две группы: 1-ю – с неблагоприятным течением ИБС в срок до 6 мес, пациенты в этот период достигли конечных точек (КТ); 2-ю – с благоприятным течением ИБС. В качестве КТ неблагоприятного течения определены следующие: дестабилизация течения ИБС, требовавшая госпитализации пациента в стационар, возникновение ИМ, кардиальная смерть. Больных, умерших от других причин, в исследование не включали. В анализ для оценки информативности включены данные о 165 больных, которых лечилив клинике в 1995-1999 гг. В 1-ю группу включены 55 пациентов, во 2-ю группу – 110.

По данным оценки информативности всех показателей отобраны 44 наиболее информативных (табл. 1).

Таблица 1 Показатели информативности при прогнозировании неблагоприятного исхода в ближайшие 6 мес у больных, перенесших прогрессирующую стенокардию

Примечание. КСР – конечно-систолический размер; КСО – конечно-систолический объем ЛЖ; ЧСС – частота сокращений сердца; КДР – конечно-диастолический размер ЛЖ; КДО – конечно-диастолический объем ЛЖ; ЖТ – желудочковая тахикардия.

Таким образом, наиболее информативными признаками неблагоприятного ближайшего прогноза у больных, перенесших ПС, были: суммарная длительность ишемии более 30 мин, наличие эпизодов болевой и немой ишемии миокарда, поражение двух ВА и более, порог стимуляции при ЧПЭКС 120 имп./мин и менее, наличие СН, величина ФВ 45% и менее, КСР 45 мм и более.

При определении прогноза с помощью ЭВМ у 165 больных 80,6% ответов были правильными, 10,9% – неправильными, 8,5% – неопределенными (вероятность 70% как порог принятия решения). Однако от числа определенных процент верных ответов составил 88. Чувствительность неблагоприятного прогноза 84,3%, специфичность – 90%; чувствительность для благоприятного прогноза – 90%, специфичность – 84,3%.

В целях улучшения прогнозирования разработаны таблицы для оценки вероятности неблагоприятного течения ИБС у больных, перенесших ПС (табл. 2-4). Использовали различные сочетания наиболее информативных и наименее коррелирующих между собой показателей. В соответствующих графах расположены значения вероятности неблагоприятного течения заболевания на протяжении 6 мес после ПС, вычисленные по формуле Байеса.

Таблица 2 Определение вероятности неблагоприятного прогноза (в процентах) на протяжении 6 мес в зависимости от количества пораженных венечных артерий, фракции выброса, суммарной длительности ишемии

Таблица 3 Определение вероятности неблагоприятного прогноза (в процентах) на протяжении 6 мес по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ, коронаровентрикулографии, эхокардиографии

Таблица 4 Определение вероятности неблагоприятного прогноза (в процентах) на протяжении 6 мес в зависимости от указания на наличие сердечной недостаточности в анамнезе, порога стимуляции при ЧПЭКС и количества пораженных венечных артерий

Прогноз по таблицам можно оценивать лишь с учетом всех ограничений, принятых для включения больных в исследование. Выделенные ячейки указывают на наиболее угрожающее сочетание факторов. По таблицам оценено течение болезни у 100 пациентов. По данным табл. 2 получено 80% верных ответов. Чувствительность неблагоприятного прогноза 67%, специфичность – 89%; чувствительность благоприятного прогноза – 89%, специфичность – 67%. Предсказательная ценность прогноза смерти 87%.

По данным табл. 3 получено 80% правильных ответов. Чувствительность неблагоприятного прогноза – 67%, специфичность – 89%; чувствительность благоприятного прогноза – 89%, специфичность – 67%. Прогностическая ценность – 86%.

По данным табл. 4 верных ответов 81%. Чувствительность неблагоприятного прогноза – 71%, специфичность – 89%; чувствительность благоприятного прогноза – 89%, специфичность – 71%. Прогностическая ценность – 87%.

Данные, приведенные в табл. 2-4, свидетельствуют, что вероятность выживания у больных уменьшается с увеличением количества пораженных ВА, снижением ФВ менее 45%, увеличением общей суточной длительности ишемии более 30мин, КСО ЛЖ более 90 мл, наличием СН. Точность прогнозирования с применением таблиц для определения вероятности выживания или неблагоприятного исхода составила от 71 до 81%. Как математическая система, так и табличный вариант могут быть использованы для индивидуального прогнозирования у конкретного пациента, с учетом ограничений, принятых для включения больных в исследование.

Выводы

1. Предикторами неблагоприятного течения ИБС (информативность 376,0ґ10-3 до 69,7ґ10-3 Бит) в срок до 6 мес у больных, перенесших ПС, в порядке убывания информативности являются: суммарная длительность ишемии более 30 мин, наличие эпизодов болевой и немой ишемии миокарда, поражение двух и более ВА, порог стимуляции при ЧПЭКС 120 имп./мин и менее, наличие СН, величина ФВ 45% и менее, КСР ЛЖ более 45 мм.
2. Точность прогнозирования с применением ЭВМ для определения вероятности неблагоприятного течения ИБС составила 88%, с применением таблиц – от 71 до 81%.

1. Богун Л.В., Целуйко В.И. Факторы, определяющие ближайший прогноз при нестабильной стенокардии // Укр. кардіол. журн. – 1998. – № 6. – С. 11-13.
2. Малиновська І.Е. Безбольова і больова ішемія міокарда при нестабільній стенокардії: клініко-функціональні характеристики, критерії діагнозу і прогнозування: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – К., 1995. – 49 с.
3. Минцер О.П., Угаров Б.Н., Власов В.В. Методы обработки медицинской информации. – К.: Высш. шк., 1982. – 143 с.
4. Сичов О.С. Прогресуюча стенокардія: клініко-функціональні детермінанти перебігу, обґрунтування терапії та віддалений прогноз за даними проспективного 5-річного спостереження: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – К., 1996. – 48 с.
5. Braunwald E. Unstable angina: a classification // Circulation. – 1989. – Vol. 80. – P. 410-414.
6. Van Domburg R.T., van Miltenburg-van Zijl A.J., Veerhoek R.J. et al. Unstable angina: good lоng-term outcome after a complicated early course // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1998. – Vol. 31, № 7. – P. 1534-1539.
7. Wiener P.A., Ryan T.G., Parsons L.D. et al. Long-term prognostic value of exersise testing in men women frow the Coronary Artery Surgery Stady (CASS) // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1995. – Vol. 75. – P. 865-870.

O.S. Sychov, T.V. Getman, V.N. Chubuchny, D.T. Malidze, S.I. Deyak, O.I. Semenenko

The aim of investigation was to reveal factors determining short-term (6 months) prognosis of the patients with unstable angina. The analysis of 178 clinical and functional parameters evaluated in 165 male patients with unstable angina has revealed 44 most informative significant indices indicating favourable and unfavourable outcome within 6 months. A combination of indices has a more important prognostic significance. The overall duration of ischemia more than 30 minutes, presence of angina and silent ischemia episodes, two and more stenotic coronary arteries, stimulation threshold at transesophageal atrial stimulation 120 impulses per minute and less, presence of heart failure, ejection fraction less than 45%, end diastolic dimension more than 45 mm are the most informative prognostic parameters. A prognostic system has been elaborated with satisfactory results.