П. Хамбли (Оксфорд, Великобритания)
ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Адекватное артериальное давление (АД) является основным фактором поддержания питания и функционирования жизненно важных органов. Измерение артериального давления является ключевым моментом мониторинга больных во время анестезии и интенсивной терапии.
Что такое “нормальное артериальное давление”?
“Нормальное” или “рабочее” артериальное давление изменяется с возрастом, состоянием здоровья и клинической ситуацией. При рождении типичное АД составляет 80/50
mm Hg. В течение всего периода детства оно постепенно поднимается и к взрослому периоду составляет 120/80 mm Hg. По мере того, как мы становимся старше, АД продолжает повышаться и с возрастом нормальное систолическое давление составляет возраст в годах + 100. Артериальное давление понижается в позднем периоде беременности и во время сна. Следовательно, систолическое давление 160 mm Hg для пожилых и 90 mm Hg для беременных женщин является нормальным. Чтобы судить, являются ли показатели слишком высокими или слишком низкими, мы должны сравнить их с нормальными для данных пациентов.Методы измерения
Быстрая оценка без использования приспособлений
Невозможно получить численное значение артериального давления без использования определенных приборов, однако общая оценка циркуляции вполне реальна. Если вы можете ощутить пульс на лучевой артерии, значит, АД как минимум составляет 80 mm Hg. Характер пульса (напряженный или нитевидный) также является дополнительным ключом. В большинстве случаев у больных в шоковом состоянии кисти рук и стопы холодные (исключением являются септические больные). Время заполнения капилляров является еще одним простым тестом адекватности циркуляции: нажмите пальцем на ногтевую фалангу большого пальца пациента, затем отпустите и наблюдайте, как долго кровь будет заполнять капилляры. Продолжительность более 2 секунд говорит о неадекватной циркуляции.
Ручное неинвазивное измерение артериального давления
Этот метод требует обязательного наличия надуваемой манжетки с измерителем давления (сфигмоманометр). Обмотайте манжетку вокруг плеча (примерно, на уровне сердца) и накачайте ее до достижения давления, превышающего артериальное. Затем медленно распустите манжетку. С помощью стетоскопа оцените шумы над плечевой артерией. Когда давление в манжетке сравняется с систолическим, будет слышен ясный звук ударов, совпадающий с ритмом сердца. При дальнейшем уменьшении давлении в манжетке звуки ударов становятся тише. Точка, при которой звуки исчезают, является диастолическим давлением. Если нет стетоскопа, систолическое давление может быть определено пальпацией плечевой артерии.
Звуки, слышимые при измерении АД, называются тонами Короткова. Они проходят 5 фаз:
1.
начальный “стук” (давление в манжетке = систолическое давление)2.
интенсивность звуков усиливается3.
звук достигает максимальной силы4.
звук ослабевает5.
тоны пропадаютМножество неточностей может возникнуть при неправильном размере манжетки. Узкая манжетка, обернутая вокруг толстой руки, даст завышенные результаты. Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует использовать у взрослых манжетки шириной 14 см. Для детей и младенцев есть манжетки меньшего размера. У отдельных больных значение артериального давления на одной руке может отличаться от значения на другой. Манжетка определенного размера может быть наложена на голень, а давление оцениваться по пальпации задней большеберцовой артерии.
Осциллотонометрия
Осциллотонометр фон Реклингхаузена является аппаратом, позволяющим определять систолическое и диастолическое давление без использования стетоскопа. Он состоит из двух перекрывающихся манжеток (одна большая, другая маленькая), большого циферблата, клапана сброса давления, контролирующего рычага. Большая манжетка обеспечивает обычную сфигноманометрию. Маленькая манжетка служит для усиления пульсации, которая появляется при сдувании большой манжетки. Таким образом, вместо выслушивания тонов Короткова мы видим колебания стрелки манометра. Контролирующий рычаг необходим для переключения манометра между манжетками.
Оберните манжетку вокруг руки обычным образом и накачайте ее. Отрегулируйте клапан сброса давления, чтобы оно снижалось медленно. Вытяните контролирующий рычаг на себя. Стрелка манометра начнет колебаться в ритме пульса. Как только давление сравняется с систолическим, стрелка внезапно начнет “прыгать” более энергично. В этот момент задвиньте рычаг обратно, и на манометре будет систолическое давление. Вытяните рычаг обратно. По мере уменьшения давления стрелка будет “прыгать” более энергично. Если задвинуть рычаг в момент наиболее энергичного движения стрелки, мы увидим на циферблате значение среднего давления. Если задвинуть в момент внезапного ослабления движения стрелки, то на циферблате мы увидим
значение диастолического давления.Автоматическое неинвазивное измерение давления
Существуют автоматические аппараты, применяющие те же принципы осциллотонометрии (например,
Dinamap). Они требуют электрического питания. На плечо пациента накладывается одна манжетка, аппарат нагнетает давление в ней до уровня, предположительно более высокого, чем систолическое у больного. Затем давление в ней постепенно сбрасывается. Сенсор считывает все осцилляции манжетки, связанные с пульсом. Систолическими будут начальные пульсовые волны, среднее давление при максимуме пульсации, диастолическое – при исчезновении пульса. Аппаратное измерение является удивительно точным, оно освобождает руки анестезиолога для других задач. Однако, существуют некоторые факторы неточности. Эти аппараты имеют склонность завышать значение низкого давления и занижать высокого. Манжетка должна быть соответствующего размера. Пациент не должен двигаться во время измерения. Метод очень зависим от постоянства наполнения пульса, поэтому у больных с аритмичным пульсом (мерцательная аритмия) измерение может быть неточным. Иногда аппараты для измерения неинвазивного давления многократно надувают и сдувают манжетку, “охотясь”, но не показывая никаких данных.Инвазивное измерение артериального давления
Эта техника подразумевает прямое измерение артериального давления путем установки катетера в артерию (обычно в лучевую, бедренную, тыла стопы, плечевую). Катетер должен быть соединен со стерильной магистралью, заполненной стерильным физиологическим раствором, которая подключена к монитору. Преимуществом этой системы является то, что давление измеряется постоянно, отображается форма волны (график давление/время). Пациенты с инвазивным мониторингом требуют более внимательного наблюдения из-за опасности развития тяжелого кровотечения в случае отсоединения магистрали. Этот метод в основном используется у критических больных.
Вверх