Наш опыт диагностики черепно-мозговых ранений основан на изучении их клинического течения более чем у 100 раненых в мирное время различным, в том числе и табельным, оружием В табл. 1 представлено количество ранений по виду ранящего снаряда. Во время военных действий, начиная с первой мировой войны, преобладали минно-взрывные ранения (от 49 до 91,5 %) В мирное же время такие ранения составляют (по данным нейрохирургических отделений) всего 0,9 % от общего количества черепно-мозговых ранений. Мы объясняем это тем, что часть пострадавших умирают на месте происшествия, а у части преобладают повреждения туловища и конечностей, органов груди и живота и они попадают в общехирургические или травматологические отделения.
Пулевые ранения встречаются одинаково часто как в мирное, так и в военное время. Прерогативой мирного времени являются ранения дробовые, из газового и пневматического оружия, самопалов и арбалетов.
Медико-организационные и медико-технические особенности мирного времени обеспечивают лучшее качество диагностики в первые часы после ранения, чем в военное время. Поэтому в мирное время нельзя безоговорочно принимать к действию диагностические способы и приемы, разработанные для военных действий. Так, в мирное время обычно не происходит массового поступления раненых (максимум 2-3 человека одновременно), что делает возможным индивидуальный подход к каждому пострадавшему сразу несколькими специалистами (нейрохирург, хирург, травматолог, реаниматолог и др.). Раненый сразу попадает в специализированное отделение под контроль врача-специалиста, располагающего современным диагностическим оборудованием (рентгеноаппараты, КТ, МРТ, УЗИ и др.), которое и применяет по мере надобности сразу при поступлении. Этого нет в военной обстановке - раненые поступают в фельдшерские или общеврачебные медучреждения, в неспециализированные госпитали общехирургического профиля, которые такого оборудования и не имеют. Кроме того, в военное время раненый поступает в госпиталь намного позже с момента ранения, чем в мирное время. Поэтому и современные реаниматологические мероприятия ему оказывают значительно позже, чем в мирное время. Это определяет и сроки проведения операции (реанимационная подготовка), и возможности и объем самой операции (анестезиологическое пособие), и возможности ведения послеоперационного периода. Объем операции определяется также и оснащенностью операционной - наличием микронейрохирургической техники в гражданских специализированных нейрохирургических отделениях и ее отсутствие в общехирургических госпиталях первой линии, где часто производят первичную хирургическую обработку черепно-мозгового ранения. Немаловажное значение имеет и то, что в мирное время раненого осматривает и лечит один и тот же врач, замечающий "незначительные" изменения в течении клинической картины ранения, которые не может отметить ни один прибор. Отсюда и ранняя коррекция лечения. В мирное время не должно быть определения "ранение, несовместимое с жизнью". Если во время войны это понятие правомочно (массовое поступление, невозможность оказания индивидуального достаточного внимания такому раненому, очень высокий процент летальности среди них, необходимость в первую очередь оказывать помощь более перспективным раненым, пока ранения у них не стали "несовместимыми с жизнью"), то в мирное время, учитывая отсутствие указанных причин, максимум времени и внимания должен быть уделен всем, в том числе и раненым, имеющим ранение, "несовместимое с жизнью".
Отказ от их интенсивного лечения недопустим. Это определяют две причины:
1) пускай небольшой, но существующий процент выживания таких раненых;
2) отказ от их лечения равноценен отказу прогресса в медицине.
Примером тому являются ранения задней черепной ямки. Во время первой мировой и Великой Отечественной войны все такие раненые умирали. В мирное же время они отнюдь не неперспективны. Во время Крымской кампании Н.И.Пирогов вынужден был отказаться от трепанации черепа ввиду 100 % летальности от нагноения ран. Сейчас отказ от хирургического лечения оружейных черепно-мозговых ранений просто непонятен. Общие принципы диагностики черепно-мозговых оружейных ранений заключаются в следующем:
1. Все диагностические (клинические и инструментальные) исследования должны проводиться параллельно с реанимационными мероприятиями. Эти действия не конкурируют, а дополняют друг друга.
2. Первичная диагностика должна быть быстрой и полной. Кроме тщательного общеклинического и неврологического осмотра, должны быть использованы все необходимые инструментальные и лабораторные методы исследования.
3. Применение сложных инструментальных методов диагностики (например, ангиографии) должно осуществляться строго по показаниям.
4. Инструментальная диагностика должна осуществляться по принципу приближения прибора к раненому, а не раненого к прибору (за исключением КТ, МРТ, ангиографии).
5. Диагностические мероприятия должны быть окончены сразу по установлении полного и точного диагноза и тогда все внимание врача должно быть направлено на лечение больного (включая и хирургическое пособие). Все дальнейшие исследования должны быть подчинены лечению.
Основные задачи диагностики: определение тяжести состояния раненого, определение тяжести ранения, количества повреждений (ран), характера каждого ранения. Под характеристикой оружейного черепно-мозгового ранения подразумевается следующее:
1. Количество ран, их локализация, количество входных и выходных отверстий; вид раны: ее форма, размер, наличие и сила кровотечения. Состояние краев раны - ровные, размозженные, рваные, колотые. Следы освинцевания, следов пороха, ожога, наличие запаха (газ), инородных тел (металл, стекло, дерево и др.).
2. Состояние черепа: наличие переломов и их характер.
3. Вид ранения: сквозное, слепое и др.
4. Наличие инородных тел в полости черепа и их характер: пуля (какая), дробь, кости и т.д., их размер, форма и т.д.
5. Топография раневого канала: его ход (прямой, извилистый, наличие в нем инородных тел), длина его и ширина.
6. Состояние ткани мозга в области раневого канала и в отдалении от него.
7. Состояние мозга и содержимого черепа: наличие очагов ушиба (их количество и вид), отека (регионарный, лобарный, генерализованный), внутричерепных гематом и их локализация и объем, наличие дислокации и ее характеристика. Состояние желудочковой системы (наличие в желудочках кровяных сгустков и/или жидкой крови, ее количество и распространение), наличие гидроцефалии и ее показатели или коллапса желудочков, наличие САК.
8. Функциональное состояние головного мозга и его ствола (на основании клинических и неврологических данных и показателей ЭЭГ и ВП).
Методы диагностики следующие:
Клиническое исследование состоит из первичного общеврачебного и неврологического осмотра. Общеврачебный осмотр должен быть произведен нейрохирургом и очень тщательно. Должно быть оценено общее состояние раненого, наличие кровотечения, его интенсивности, кровопотери и ее степени. Врач-нейрохирург обязан осмотреть всего больного, а не только его голову. Для установления множественности ранений необходимо осмотреть все туловище и конечности, исследовать все органы. Раны мирного времени могут быть от точечных до обширных. И в том, и в другом случае они могут быть как проникающими, так и непроникающими (слепыми, сквозными, рикошетирующими). Небольшие раны размером 2-3 мм, в том числе и проникающие, особенно на голове, заметить трудно (даже на краниограммах или компьютерных томограммах). Чтобы их не пропустить, необходимо обрить всю голову раненого, а не только место предполагаемого ранения. В противном случае можно пропустить рану, нанесенную даже пулей из автомата, что мы и наблюдали. Тщательный осмотр важен при множественных ранениях головы и тела, особенно при взрывных или дробовых ранениях, ранениях из автоматического многозарядного оружия. К особенностям ранений мирного времени можно отнести те случаи, когда при отсутствии входного или выходного отверстия в полости черепа или иных местах под неповрежденными наружными мягкими тканями рентгенологически обнаруживаются пуля, раздробленный шейный позвонок с соответствующей неврологической картиной (или без грубой неврологической патологии). Мы наблюдали больного, пуля у которого проникла в полость черепа через глазницу, не вызвав полного разрушения глаза (роговица осталась целой), но приведшая к амаврозу и значительным разрушениям лобной доли, развитию менингита и энцефалита с последующим апаллическим синдромом, и больного, у которого дробина проникла через наружный слухой проход в полость черепа до мозгового ствола, не повредив барабанной перепонки.
Как казуистику описывают попадание пули в полость черепа через ухо или носовой ход, когда визуально найти входное отверстие очень трудно - только по освинцеванию в области входного отверстия пули. При неврологическом осмотре необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек (анемия), пульс, артериальное давление. Необходимо оценить степень нарушения сознания больного (от сохраненного до запредельной комы), степень выраженности общемозговых и очаговых неврологических нарушений, наличие витальных нарушений и степени их выраженности. Желательно, чтобы нейрохирург, принимавший раненого или оперировавший его, был бы в дальнейшем и его лечащим врачом.
Краниография - первый и обязательный метод исследования. Он необходим для определения в полости черепа или мягких тканях рентгеноконтрастного (в том числе металлического) инородного тела. По краниограммам можно определить, имеется проникающее или непроникающее ранение, имеются ли переломы черепа и какова их характеристика, имеются ли инородные тела в полости черепа. При множественных ранениях (например, дробью) - какие из имеющихся ранений являются проникающими и сколько их. По краниограммам можно установить вид ранящего снаряда, а по нему и применявшееся оружие, а также и расстояние, с которого был произведен выстрел. При слепых проникающих ранениях путем наложения на краниограмму сетки Кренлейна можно установить топическое положение снаряда по отношению к желудочкам мозга, некоторым артериям мозга, его извилинам и костям черепа. Это особенно важно, если при КТ выявляются множественные артефакты, затрудняющие или делающие невозможным определить положение снаряда (снарядов) в полости черепа. Краниографически уточняют положение входного и выходного отверстий и определяют их, уточняют характер повреждения черепа.
Кроме обязательных стандартных снимков в двух проекциях (передне-задней и боковой), при необходимости и если позволяет состояние больного, можно сделать и прицельные, и контактные снимки - пирамид височной кости по Шюллеру или Майеру, глазницы по Резе и др. Однако дополнительные снимки можно выполнить только раненым, общее состояние которых это сделать позволяет. Обзорные же краниограммы необходимо выполнять всем раненым. Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография высокоинформативны, но для их выполнения раненого приходится доставлять к прибору, что затрудняет исследование, особенно если пострадавший находится на ИВЛ. Первичную МРТ можно производить только тогда, когда имеется полная уверенность в том, что в полости черепа отсутствуют магнитно-позитивные инородные тела (пуля, осколки снаряда и др.). Осколки железа, стали, иных магнитно-позитивных сплавов при МРТ могут смещаться. При этом возможна дополнительная травма вещества мозга, его сосудов, а сами инородные тела могут менять локализацию. Отсутствие металлических инородных тел устанавливают по краниограммам. При их отсутствии в первые часы и сутки после ранения МРТ может дать ценные сведения о раневом канале, состоянии мозгового вещества вокруг раневого канала и на отдалении от него, типе кровоизлияния, об отеке мозга, его желудочковой системе и др. В более поздние сроки МРТ позволяет следить за течением раневого процесса, развитием реакции мозга на оружейную травму, развитием ишемических и воспалительных процессов (энцефалит, абсцесс мозга, субдуральная эмпиема и др.) и других осложнений. В ряде случаев эти сведения могут быть более полными, чем полученные при КТ, и, наоборот, информация с помощью КТ может быть более полной, чем при МРТ. Таким образом, эти два метода не конкурируют друг с другом, а дополняют друг друга и противопоставлять их не следует. Организация работы КТ-кабинета описана выше. При КТ можно получить достаточно полную характеристику оружейного черепно-мозгового ранения: слепое оно или сквозное, диаметральное или касательное и др. Можно получить также достаточно полную информацию о раневом канале - наличии в нем инородных тел и каких именно, крови, кровяных сгустков, протяженности раневого канала и т.д. Можно определить наличие внутричерепных кровоизлияний и их форму и распространенность, наличие отека мозга, очагов ишемии, а также состояние желудочковой системы и др. Скептическое отношение к КТ в остром периоде оружейного ранения преувеличено и вводит в заблуждение. Действительно, у ряда больных, особенно при множественности ранений (например, дробью) от инородных тел (пули, дробины), могут быть артефакты, которые затрудняют интерпретацию компьютерных томограмм. Но при изучении ряда срезов, по расположению самих артефактов можно судить и о множественности ранений, и о локализации снаряда. У многих раненых уже в первые часы КТ дает достаточную информацию о состоянии мозга и раневого канала, информацию, которую иными способами получить не удается. И в этом ценность КТ, что подчеркивают Е.В.Жарикова и Ю.С.Иоффе (1995), L.Klimek и соавт. (1993), T.Kihter и соавт. (1993), F.Kennedy и соавт. (1993). J.D.Ward и соавт. (1994) считают, что КТ при огнестрельных ранениях черепа является методом выбора. С помощью КТ можно определить ранящий снаряд (пуля, дробь и др.), инородные тела (кости, камни), их расположение, протяженность и объем разрушений мозга, а также повреждения костей черепа тем чаще, чем ближе трещина черепа располагается к прямому углу по отношению к рентгеновскому лучу. По данным В.Н.Корниенко и соавт. (1987), переломы костей черепа при КТ выявляются в 5 раз реже, чем на краниограммах. По нашим наблюдениям, обнаружение при КТ трещин черепа даже превосходит их выявление на краниограммах, если КТ выполняют в костном режиме. При слепых ранениях при КТ можно достаточно точно определить расположение инородного тела, в ряде случаев - внутреннее рикошетирование.
При множественных ранениях (например, дробью) создаются условия для возникновения множественных артефактов, что может делать интерпретацию компьютерных томограмм очень трудной или даже невозможной. Тогда или выбирают наиболее "читабельный" срез, или производят срез в другом режиме, или выполняют реконструкцию, или повышают уровень внутренней окна до 500 ед.Н, или производят и то, и другое При сопоставлении всех этих данных можно получить представление как о нахождении инородных тел и их происхождении, так и об имеющейся травме мозга и его реакции на травму. Необходимо на компьютерных томограммах искать мелкие, в несколько миллилитров гематомы, располагающиеся около костей черепа или примыкающие к ним. Эти гематомы могут свидетельствовать о нарушении внутренней пластинки и ранении ее отломками корковых сосудов мозга или сосудов твердой оболочки головного мозга, о внутреннем рикошетировании снаряда. В.Н.Корниенко и соавт. (1987) считают, что по компьютерным томограммам можно определить прогноз течения ранения. Так, при выявлении признаков диффузного аксонального повреждения мозга, признаков скопления в ткани мозга воздуха на расстоянии от раневого канала, генерализованного отека мозга - прогноз неблагоприятен. Церебральная ангиография имеет подчиненное значение. Ее производят при отсутствии компьютерного томографа для выявления внутричерепных гематом, для определения смерти мозга. Она также может быть применена, если возникает необходимость определить соотношение между инородным телом (пуля, дюбель и др.) и магистральными внутричерепными сосудами или венозными синусами. Церебральная ангиография прямо показана при подозрении на образование ложной аневризмы, артериовенозного или каротидно-кавернозного соустья. На последний указывают постоянный пульсирующий шум в голове (виске), на который жалуется раненый, прослушивание этого шума фонендоскопом, возникновение одностороннего экзофтальма, химоза. Учитывая, что ангиография является инвазивным методом, а состояние раненого, как правило, тяжелое, это исследование необходимо производить строго по показаниям. Ультразвуковое исследование в виде ТКДГ в ряде случаев может заменить церебральную ангиографию (подтвердить или отвергнуть ее необходимость), установить предварительный диагноз артериовенозного или каротидно-кавернозного соустья, ложной аневризмы. Особую значимость метод приобретает при интраоперационном сканировании мозга при поиске расположенного в мозговой ткани снаряда, внутримозговой гематомы. В послеоперационном периоде сканирование мозга через трепанационное отверстие позволяет установить наличие неудаленных, не полностью удаленных или вновь образовавшихся оболочечных или внутримозговых гематом, некоторых послеоперационных осложнений - абсцесса мозга, субдуральной эмпиемы, диапедезного инфильтрирования ишемического очага мозга и др. Электрофизиологические исследования имеют общенейрохирургическое значение.
Бактериологическое исследование (посев) производят при осмотре раны, до ее хирургической обработки, до введения в рану или окружающие ткани антибиотиков и второй раз - сразу после окончания операции. Это необходимо для определения имеющейся в ране сразу после ранения микрофлоры и ее чувствительности к тем или иным антибиотикам. В процессе дальнейшего лечения посевы из раны необходимо повторять через каждые 2-3 дня, независимо от того, имеется ли гнойное отделяемое или нет. Известно, что через 4-7 дней "уличная" раневая микрофлора сменяется на "больничную", что требует смены антибиотиков и изменение схемы противовоспалительного лечения. Для контроля над развитием анаэробной инфекции, кроме визуального контроля за раной и ее ощупывания (выявления крепитации), прибегают к УЗИ. При этом можно определить наличие в околораневых тканях пузырьков воздуха.