Биофизический профиль плода при гестозе

И.С. Сидорова, И.О. Макаров, А.А. Блудов

Кафедра акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

В начало...

Ключевые слова:

плод, гестоз, эхографическая диагностика, кардиотокография, реактивность сердечно-сосудистой системы плода, кардиоинтервалография.

Гестоз является одним из наиболее распространенных осложнений беременности, частота которого составляет до 17,6%. В структуре причин материнской смертности данное осложнение занимает ведущее место [1-3]. Перинатальная заболеваемость и смертность при гестозе достигают 50,7% и 67 , а неврологические осложнения у новорожденных составляют 15% [4-6].

Для улучшения охраны здоровья плода и новорожденных требуется разработка новых, физиологически обоснованных форм ведения беременности и родов. В этой связи особое внимание следует уделить вопросам наблюдения за состоянием плода в группах высокого риска по перинатальной заболеваемости и смертности.

Одним из методов, позволяющих определить защитно-приспособительные возможности организма плода, является кардиоинтервалография. Оценка состояния организма по характеру регуляции сердечного ритма основана на представлениях о его волновой структуре, отражающей деятельность ряда важнейших функциональных систем [7].

В литературе имеются малочисленные и часто противоречивые данные об использовании математического анализа результатов кардиоинтервалографии для оценки отдельных параметров состояния организма плода [8-10].

Широкое распространение в антенатальном наблюдении получило определение биофизического профиля плода по шкале A.M. Vintzileos и соавт. [11]. Однако принципы оценки показателей биофизического профиля плода, которые используют до настоящего времени, уже не отвечают современным требованиям. На основании изменившихся представлений об интерпретации таких параметров, как дыхательные движения плода, его двигательная активность, степень зрелости плаценты и объем околоплодных вод, необходима их существенная переоценка с качественной и количественной точки зрения с обновлением принципов оценки и интерпретации получаемых данных.

Способы интерпретации результатов анте- и интранатальной кардиотокографии, хотя и многочисленны, часто бывают малоэффективны из-за отсутствия четкой системы оценок в определении состояния плода. Необходим эффективный, надежный и простой способ дифференцированной интерпретации полученных данных при беременности и в родах. Наиболее рациональным в этой связи является использование раздельных, адаптированных для беременности и родов шкал с балльной оценкой изучаемых показателей.

Комплексное использование перечисленных методов в определении состояния плода позволяет получить более достоверную информацию, так как дает возможность учитывать различные аспекты его функционального состояния, а также устранить ошибки и погрешности отдельных методов исследования.

Характеристика наблюдавшихся беременных и рожениц

Для определения функционального состояния плода при гестозе во время беременности обследовано 236 пациенток в сроки беременности 33-41 нед. Все беременные были разделены на 2 группы.

Основную группу составили 178 беременных с различной тяжестью гестоза, которую определяли при помощи шкалы Goecke в модификации Г.М. Савельевой и соавт. [12]. Гестоз легкой степени выявлен у 47 (26,4%) беременных, средней степени - у 74 (41,6%), тяжелой формы - у 57 (32,0%).

Роды через естественные родовые пути имели место у 154 (86,5%) женщин, кесарево сечение выполнено у 24 (13,5%).

Родилось 178 детей. Из них 18 (10,1%) недоношенных, в сроки 36-37 нед, и 3 (1,7%) с признаками переношенности, в срок 41 нед. Масса новорожденных колебалась от 2250 до 3480 г и составила в среднем 2957 38,3 г.

У 69 (38,8%) новорожденных диагностировано гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы, в том числе у 39 (56,5%) - легкой степени, у 18 (26,1%) - средней степени и у 12 (17,4%) - тяжелой степени.

Контрольную группу составили 58 беременных без явлений гестоза. У всех них роды, произошли в срок, через естественные родовые пути. Родилось 58 (100%) доношенных детей, без осложнений в раннем неонатальном периоде.

Средняя масса новорожденных составила 3429 31,2 г (от 3050 г до 4150 г).

По возрасту, паритету беременности и родов обследованные группы сопоставимы.

Клиническая характеристика рожениц в качестве отдельной группы представлена в связи с тем, что в нее вошли не только те женщины, которые были обследованы во время беременности, но и вновь поступившие для родоразрешения пациентки.

У 225 рожениц, которые разделены на две группы, в активной фазе первого периода родов изучено функциональное состояние плода в сроки от 38 до 41 нед.

Основную группу составили 173 роженицы с различной степенью тяжести гестоза, в том числе 112 (64,7%) - с легкой степенью, у 43 (24,9%) - со средней степенью, 18 (10,4%) - с тяжелой формой.

Роды через естественные родовые пути произошли у 155 (89,6%) женщин, кесарево сечение выполнено у 18 (10,4%). У 58 (33,5%) пациенток основной группы отмечена слабость родовой деятельности, а у 30 (17,3%) имела место дискоординация родовой деятельности.

Родилось 173 живых ребенка, из них 8 (4,6%) с признаками переношенности и 17 (9,8%) недоношенных. Масса новорожденных составила 2230-3200 г, в среднем 2672,53 48,6 г.

У 56 (32,4%) новорожденных в раннем неонатальном периоде выявлено гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы, в том числе у 29 (51,8%) - легкой степени, у 17 (30,4%) - средней степени, у 10 (17,9%) - тяжелой степени.

Контрольную группу составили 52 роженицы без явлений гестоза, у которых имели место своевременные роды через естественные родовые пути.

Родилось 52 доношенных ребенка, у которых ранний неонатальный период протекал без осложнений. Средняя масса новорожденных составила 3533,10 92,55 г (от 3030 г до 3800 г).

Все роды в основной и контрольной группах были в головном предлежании.

По возрасту, данным анамнеза, характеру перенесенных заболеваний, паритету беременности и родов обследованные группы беременных и рожениц, а также основная и контрольная группы рожениц были сопоставимы.

Методы исследования

Эхографическую диагностику состояния фетоплацентарной системы во время беременности осуществляли с помощью приборов Dornier AI 5200 и "Performa" фирмы "Dornier" (Германия) в течение 30-40 мин. Измеряли бипариетальный и лобно-затылочный размер, средний диаметр живота, длину бедренной, плечевой и большой берцовой кости, а также рассчитывали массу плода по стандартной методике [13, 14].

Для оценки сердечной деятельности плода при поперечном сканировании его грудной клетки в режиме В/М определяли частоту и ритм сердечных сокращений. Дыхательные движения плода оценивали в продольном и поперечном сканировании туловища в режиме В/М по характеру смещения грудной клетки и живота. Двигательную активность плода определяли на основании количества ее эпизодов и характера движений туловищем и конечностями. Тонус плода расценивали как способность разгибать конечности и позвоночник с последующим полным возвращением в исходное положение сгибания. При определении структуры плаценты учитывали степень ее зрелости на основании общепринятой классификации [15]. Толщину плаценты измеряли в средней части, в месте впадения пуповины. Полученные результаты сравнивали с нормативными значениями [16]. При оценке объема околоплодных вод выделяли маловодие, многоводие и нормальное количество околоплодных вод.

Полученные данные сопоставляли с предложенной нами шкалой определения состояния фетоплацентарной системы во время беременности по данным эхографии [17].

Кардиотокографию у беременных и рожениц выполняли при помощи приборов "Corometrics-145" (США), "Analogic Fetalgard-2000" (США), "Air-Shields 1200" по стандартной методике [18].

Во время беременности кардиотокографию проводили в течение 45-60 мин в положении пациентки на спине или на боку. Интранатальную кардиотокографию проводили на протяжении всего первого периода родов.

Данные кардиотокографии интерпретировали в соответствии с предложенными нами шкалами оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода во время беременности и в родах [19, 20].

Кардиотокография выполнена у 236 беременных (у 178 - с гестозом, у 58 - контрольной группы) и у 225 рожениц (у 173 - с гестозом, у 52 - контрольной группы).

Для изучения регуляторных и защитно-приспособительных механизмов плода во время беременности и в родах использовали компьютерный анализ данных кардиоинтервалографии. Изменения частоты сердцебиений плода регистрировали при помощи фетального кардиотокографа "Analogic Fetalgard-2000" по стандартной методике [18]. Полученная в процессе записи информация в масштабе реального времени поступала в состыкованный с кардиотокографом персональный компьютер. Автоматизированную обработку кардиоинтервалограммы осуществляли при помощи специально разработанной программы <Доктор-А>, версия 5.3 НИЦ БКБ, которая адаптирована для работы с плодом. При экспертной компьютерной обработке статистических показателей кардиоинтервалограммы представляется информация об эффективности легочно-сердечных, сосудисто-сердечных и нейрогуморально-сердечных влияний на ритм сердца, о напряжении высших вегетативных центров, антистрессовой устойчивости, о степени вегетативного напряжения, потенциале вегетативной нервной системы, соотношении ее симпатического и парасимпатического отделов. Интегральным показателем является уровень адаптационно-компенсаторных возможностей организма [21].

Во время беременности и в родах кардиоинтервалографию выполняли не менее чем за 40-45 мин и регистрировали более 5500 кардиоинтервалов плода.

Кардиоинтервалография проведена у 230 беременных (у 175 беременных с гестозом, у 55 - контрольной группы) и у 88 рожениц (у 64 - с гестозом, у 24 - контрольной группы).

Далее...