Библиотека Методика микроскопического исследования материала

Цитологический анализ включает: обработку присланного материала, приготовление препарата, окрашу, микроскопию, трактовку цитологической картины, заключение, в котором дается оценка полученного материала, определяется характер процесса (доброкачественный или злокачественный) при возможности устанавливается нозологическая единица согласно принятым морфологическим классификациям.

Оценка цитологической картины, так же, как и при гистологическом исследовании осуществляется с обязательным привлечением данных клиники и других методов исследования (анамнез, клинические проявления, результаты рентгенологического, эндоскопического и других методов исследования).

Основной задачей указанного метода при исследовании различных органов является установление доказательства существования рака при клиническом подозрении на патологию такого характера. Более того, задачей специалиста является достижение такого уровня знаний, когда возможно диагностировать тип опухоли с высокой степенью точности. Отрицательный результат цитологического исследования не исключает наличие рака.

Существенную роль для правильного заключения играют быстрота получения, хорошая фиксация окраска исследуемого материала. При описании результатов цитологического исследования препаратов необходимо использовать диагностические, а не количественные термины. По возможности следует указать тип опухоли. Иногда данные цитологического исследования позволяют только констатировать наличие злокачественного новообразования, а не определить тип опухолевых клеток. Однако даже такое заключение оказывается ценным для правильного ведения больного.

Поскольку методы лечения онкологических заболеваний могут быть весьма агрессивными, при отсутствии убедительных признаков опухоли необходим контроль в целях предотвращения гипердиагностики. Некоторые сложные спорные случаи требуют. гистологического подтверждения диагноза. Следует изучать также и неудачные препараты, но отрицательное заключение не должно категорически отрицать наличие опухоли.

Цитологическое исследование препаратов должно состоять из подробного описания морфологической картины и заключения, по возможности с указанием характера процесса (доброкачественный или злокачественный), при наличии опухоли, определении тканевой принадлежности, гистологической формы и степени дифференцировки опухоли. Описание цитологической картины должно проводиться по одной схеме и включать в себя осмотр при малом увеличении (обзор) и при иммерсии.

Оценка цитологической картины

l. Фон препарата, наличие и характер межуточного вещества.

2. Количество и расположение клеток, образование комплексов или структур, сохранность клеточных границ.

3. Размеры и формы клеток.

4. Ядро — форма и размеры, расположение и окрашиваемость.

5. Ядерно-цитоплазматическое соотношение.

6. Характер строения хроматина.

7. Ядрышки — количество, форма, размеры, четкость границ

8. Цитоплазма — объем, окраска, четкость границ, секреция включения, вакуолизация.

9. Наличие многоядерных клеток, фигур деления (атипичные митозы).

Фон препарата часто имеет большое диагностическое значение Фоном препарата могут быть элементы периферической крови или воспаления, сопровождающего опухолевый процесс, клеточный детрит, межуточное вещество. Фон препарата в виде межуточного вещества может иметь диагностическое значение при определении тканевой принадлежности опухоли (хрящеобразующие опухоли) или гистологической формы (слизеобразующие аденокарциномы).

Количество клеток в мазке определяется прочностью межклеточной связи, обилием стромы. Богатый клеточный состав бывает в низкодифференцированных опухолях, гематосаркомах и др. (низкодифференцированный рак, лимфосаркома, опухоль Юинга и др.). Единичные опухолевые клетки встречаются при остеопластической (склеротической) остеогенной саркоме, фиброзирующих раках и др.).

Расположение клеток, образование комплексов или структур является одним из важных диагностических признаков. Так, для рака характерно образование самых разнообразных комплексов, наряду с разрозненно расположенными клетками. Наличное типичных железистоподобных, тубулярных, папиллярных структур позволяет говорить об аденокарциноме. В опухолях мезенхимальной природы клеточные элементы располагаются преимущественно разрозненно, хотя могут быть синтициальные пласты и скопления без формирования определенных структур, тяжи клеток. В саркомах клетки располагаются иногда в виде пучков. Розеткоподобные структуры могут определяться в самых различных новообразованиях (опухоль Юинга, аденокарцинома, хемодектома, синовиальная саркома и др.).

Ядро. Форма - округлая, овальная, полигональная, неправильная), вытянутая (веретенообразная), бобовидная, в виде перекрученного жгута, булавовидная и другие. Размеры - мелкие (примерно размеры лимфоцита), средних размеров, крупное, гигантское. Расположение - в центре, эксцентрично, занимает почти всю клетку, «голое» ядро, «голоядерная» клетка (цитоплазма почти не определяется. Необходимо обращать внимание на комплексы ядер, напластовывание ядер. Окрашиваемость — гипохромия, гиперхромия. Сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу ядра, или же в пользу цитоплазмы. Строение хроматина — равномерное, регулярное, хроматин тонкоперсный, мелкозернистый, грубозернистый, глыбчатый (в виде грубых глыбок), конденсация хроматина по краю ядерной мембраны, распределен неравномерно, равномерно, разряжен. Состояние ядерной мембраны — сохранена, четкие контуры, нечетко очерчена, имеются разрывы, не на всем протяжении прослеживается.

Ядрышки — просматриваются, определяются, не просматриваются, количество, форма — округлая, неправильная, разнообразные по форме и размерам, четкость границ.

Цитоплазма — обильная, умеренная, скудная, цвет (голубой, серо-голубой, розовый, розово-фиолетовый и др.), окрашена равномерно, неравномерно, стекловидная, включения (зерна, пылевидная зернистость, пенистая цитоплазма я др.) признаки секреции, четкость границ (четкие, неровные, сливается с фоном), вакуолизация. Существенным признаком является характер цитоплазмы, наличие включений в ней. Кератоз цитоплазмы значительного количества клеток позволяет думать о плоскоклеточном ороговевающем раке, наличие гранул меланина — о меланоме.

Многоядерные клетки, фрагментоз и почкования ядер.

Митозы, атипичные митозы.

Если материала достаточно, клетки сохранные, препарат хорошо приготовлен и окрашен, то часто без описания препарата дается заключение о гистологической форме опухоли с указанием степени дифференцировки (низкодифференцированная аденокарцинома, плоскоклеточный ороговевающий рак, остеогенная саркома).

В тех случаях, когда материал и цитологическая картина недостаточно убедительны для установления конкретного диагноза, дается описание препарата, отдельных клеточных элементов и при возможности их оценка.

Многочисленными и очень детальными исследованиями установлено, что клетка злокачественного новообразования не имеет строго специфических морфологических и цитохимических признаков. Однако, основываясь на комплексе цитологических критериев злокачественности с достаточной степенью достоверности, можно установить принадлежность клетки к злокачественному новообразованию.

Признаки злокачественности

а) размер клеток превосходит размеры клеток той ткани, которая явилась источником опухолевого роста: клетки могут быть гигантских размеров. Изменение размера не абсолютный показатель — размеры клеток могут быть не изменены.

б) изменение формы клеток — не полностью или мало соответствует той форме, которая свойственная клеткам нормальной ткани. Форма может быть самая причудливая. Может определяться отчетливый клеточный полиморфизма, т. е. клетки разных размеров и формы.

г) изменяется ядерно-цитоплазматическое соотношение и как правило в пользу ядра (за счет увеличения последнего).

д) появление многоядерных клеток, с отчетливым ядерным полиморфизмом.

е) атипичное расположение ядра.

ж) диссоциация в созревании ядра и цитоплазма (молодое ядро в зрелой клетке, зрелое ядро в незрелой цитоплазме).

а) увеличение размера ядра.

б) изменение формы ядра, иногда ядра приобретают причудливую форму, ядерный полиморфизм.

в) контур ядра неправильный, неравномерно извилистый, иногда с глубокими вырезками, нередко грубо очерчен.

г) ядерная мембрана неравномерно утолщена, разрывы.

III. Строение хроматина.

а) неравномерность, грубость, разряжен.

б) недифференцированных и низкодифференцированных опухолях может быть тонкодисперсный, распределён равномерно.

в) окрашиваемость чаще всего — гиперхромия.

IV. Ядрышки.

а) чаще всего определяются.

б) размеры увеличены.

в) форма неправильная, нередко полиморфизм.

г) число увеличено.

Степень выраженности этих признаков может быть различна, у анаплазированных опухолей она чрезвычайно велика. Вместе с тем у высокозлокачественных низкодифференцированных новообразований признаки атипии (полиморфизм в строении ядра и цитоплазмы, нарушении регулярности строения хроматина и др.) могут быть минимальными.

Трактовка цитограмм

Картина воспаления — элементы воспаления (лейкоциты - нейтрофильные и эозинофильные, лимфоидные элементы, гистиоциты, клетки фибробластического ряда, плазматические клетки).

Пролиферирующие клетки

Клетки с признаками атипии — это, как правило, доброкачественные элементы. Признаки атипии могут быть обусловлены быстрым ростом, воспалением (в таких случаях необходимо повторить исследование, лечить воспаление или доброкачественный процесс с обследованием после лечения).

Подозрение на принадлежность к злокачественным элементам

Это клетки с выраженными признаками атипии, клетки с выраженными дистрофическими изменениями — в таких случаях необходимо обязательно повторное исследование, наблюдение. Чаще всего при таком заключении есть серьезные основания подозревать злокачественный процесс.

Описательный ответ — может быть дан при малом количестве материала, или он представлен в основном элементами воспаления или периферической крови, отдельными клеточными элементами с выраженными дистрофическими изменениями, затрудняющими дифференцировку клеток. В описании должно быть указано что послужило причиной отсутствия диагностического заключения (малое количество материала, трудность трактовки обнаруженных клеточных элементов и всей цитологической картины).

Отрицательный ответ — клеток злокачественного новообразования не обнаружено. В таких случаях можно указать какие элементы обнаружены (периферическая кровь, элементы воспаления и др.).