Проводящая система сердца
http://users.i.com.ua/~dydyrko/e_ks/_1.htm
В норме сердечный ритм определяется синоатриальным (синусовым) узлом, обладающим наиболее высокой автоматической активностью (водитель ритма первого порядка). Синоатриальный узел расположен в области впадения верхней полой вены в правое предсердие. Электрические импульсы распространяются по предсердиям и достигают атриовентрикулярного узла, расположенного в нижней части межпредсердной перегородки, кпереди от коронарного синуса.
Атриовентрикулярный узел имеет три основные функции: автоматизм (водитель ритма второго порядка), проведение возбуждения и фильтрация импульсов. Низкая скорость распространения импульса по АВ узлу позволяет замедлить распространение импульса примерно на 60 мс (в норме).
Из АВ узла импульс распространяется по системе Гиса-Пуркинье, состоящей из ствола, ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье. Основные их функции – проведение возбуждения и автоматизм (водитель ритма третьего порядка).
 На рисунке представлена схема соотношения поверхностной ЭКГ (верхняя кривая) и эндограммы сердца (нижняя кривая). |
Синоатриальная дисфункция – это дисфункция синусового узла или предсердий, которая нарушает образование импульсов или их проведение. Аритмии, вызванные синоатриальной дисфункцией, часто транзиторные. К ним относятся следующие нарушения синусового ритма:
Хронотропная недостаточность – неспособность сердца увеличить частоту ритма в ответ на физическую и эмоциональную нагрузку и др.
Нормальная хронотропная реакция на нагрузку – быстрое увеличение частоты ритма, сохранение ее стабильной во время нагрузки и медленное снижение частоты после окончания нагрузки.
Синусовая брадикардия характеризуется следующими признаками:
Характеризуется нарушениями проводимости, при которых импульсы, вырабатываемые в синоатриальном узле, неспособны преодолеть СА соединение, или выходят из СА узла медленнее, чем в норме. СА блокада II степени отличается блокированием одного или нескольких подряд синусовых импульсов.
СА блокада II степени типа I, или СА периодика Венкебаха, характеризуется следующими признаками:
СА блокада II степени типа II:
характеризуется прекращениями сердечной деятельности с отсутствием сокращений предсердий и желудочков. Интервалы между сердечными сокращениями равны двум или другому кратному числу интервалов RR сердечного ритма. В части случаев пауза прерывается выскальзывающими комплексами из нижележащих центров автоматизма.
характеризуется длительными прекращениями сердечной деятельности с отсутствием сокращений предсердий и желудочков. Интервалы между сердечными сокращениями не равны двум или другому кратному числу интервалов RR сердечного ритма.
характеризуется чередованием эпизодов брадикардии (синусовая брадикардия, остановка синусового узла, синоатриальная блокада) и тахикардии (эктопическая предсердная тахикардия, мерцательная аритмия).
характеризуется наличием волн трепетания предсердий (F) с частотой 250-350 в минуту с проведением на желудочки менее 60 импульсов в минуту.
От брадисистолической формы трепетания предсердий следует отличать синдром Фредерика:
который характеризуется наличием полной атриовентрикулярной блокады и волн мерцания предсердий.
Для АВ блокады I степени характерно замедление атриовентрикулярной проводимости (PR интервал более 200 мс), интервал А-Н более 120 мс. Комплексы QRS не расширены. Стимуляция предсердий способствует переходу АВ блокады I степени в АВ блокаду II степени I типа. Это обычно происходит при частоте стимуляции ниже 130 имп/мин. При массаже синокаротидной области атриовентрикулярное проведение может ухудшаться.
Атриовентрикулярная блокада II степени I типа – Mobitz I (периодика Самойлова-Венкебаха)
характеризуется постепенным замедлением атриовентрикулярной проведения до выпадения комплекса QRS.
Атриовентрикулярная блокада II степени II типа – Mobitz II
характеризуется периодическим выпадением комплекса QRS без предшествовавшего замедления атриовентрикулярного проведения. Обычно это состояние нестабильно, нарушение атриовентрикулярной проводимости может прогрессировать до полной АВ блокады. Ретроградное проведение импульсов на предсердия может наблюдаться при блокаде обоих типов, но чаще – при Mobitz II.
Эндограмма предсердий у больного с полной АВ блокадой.
Характерно увеличение продолжительности комплекса QRS более 0,12", в отведениях I и aVL регистрируется широкий зубец S, в отведении aVR – поздний зубец R. Желудочковый комплекс в отведениях I и aVL обычно имеет вид qRS, в отведениях III и aVF – rSr' (R'), в отведении aVR – QR или rSR'. Наиболее важный признак полной блокады правой ножки – поздний зубец R' в отведениях V1 и V2 с увеличением времени внутреннего отклонения в V1 ≥ 0,06". Желудочковый комплекс приобретает вид rSR', rsR'. RSR', RsR', широкий R. В левых грудных отведениях поздним зубцам R' соответствуют широкие и обычно зазубренные зубцы S. Желудочковый комплекс в V5-V6 имеет форму qRs или qRS. В отведениях I, aVL, V5, V6 зубцы T становятся положительными и симметричными, иногда слегка заостренными. В правых грудных отведениях сегмент ST смещается книзу и формируются отрицательные зубцы T.
При неполной блокаде правой ножки пучка Гиса продолжительность QRS до 0,11 с. Имеются поздний зубец r' (R') в отведениях V1-V2 и зубец S в отведениях I, aVL, V5, V6.
Для полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) характерно увеличение продолжительности комплекса QRS более 0,12", монофазные положительные зубцы R с расщепленной или платообразной вершиной в отведениях V5-V6, I, aVL; зубцы Q отсутствуют (изредка в aVL сохраняется узкий маленький зубец q). Время внутреннего отклонения в отведениях V5-V6 более 0,06". В отведениях V1-V2 (V3), III, aVF комплексы типа rS, QS. Переходная зона смещается к левым грудным отведениям. Сегменты ST смещены книзу (с выпуклостью кверху) в левых грудных отведениях, I, aVL и подняты над изолинией (с вогнутостью книзу) в правых грудных отведениях, III, aVF. Зубцы T отрицательные, неравнобедренные в отведениях I, aVL, V5-V6 и иногда чрезмерно высокие в правых грудных отведениях, III, aVF. В отведении aVR – QS, Qr или QR тоже со смещением кверху сегмента ST и положительным зубцом T. Интервал QT в среднем удлинен на 0,06 с по сравнению с нормой.
При неполной блокаде левой ножки комплекс QRS расширен до 0,10÷0,11 с, зубец q отсутствует в отведениях I, aVL, V5, V6. На восходящем колене высоких зубцов R в тех же отведениях может быть зазубрина; время внутреннего отклонения в отведениях V5 и V6 больше 0,04 с. Сегмент ST в левых отведениях располагается на изолинии либо смещается ниже ее. Зубцы T в этихотведениях часто сглаживаются или инвертируются. В отведениях V1 и V2 желудочковые комплексы имеют вид rS или QS, сегмент ST находится на изолинии или над ней, зубец T обычно положительный.
Характерно отклонение электрической оси QRS влево до –30' и более. Максимальный по амплитуде зубец R регистрируется в отведении aVL, в отведениях III, aVF – комплексы rS, во II – r(R) равен S либо S несколько глубже. S2 < S3. Время внутреннего отклонения в aVL > 0,04 с. В отведении aVR R=Q(S). Длительность комплекса QRS не превышает 0,11 с.
Характерно отклонение оси QRS вправо до +120' и более. В отведениях III, aVF регистрируются высокие зубцы R в виде комплексов qR или R, в отведениях I, aVL желудочковые комплексы приобретают форму rS. Время внутреннего отклонения в aVF > 0,04 с. В отведении AVR R >= Q(S). Длительность комплекса QRS не превышает 0,11 с.
В отведениях V1 и V2 регистрируются признаки блокады правой ножки, в отведениях от конечностей - резкое смещение оси QRS влево. При преобладании блокады передне-верхней ветви левой ножки могут маскироваться признаки блокады правой ножки: значительно уменьшается амплитуды зубцов S в отведениях aVL, I, V5-V6, желудочковый комплекс в aVL, I приобретает вид qR, углубляется S в отведениях II и III, уменьшается амплитуда R' в отведении V1. Продолжительность QRS в среднем около 0,12 с.
Характерно резкое отклонение электрической оси вправо (+100÷120°), комплексы rS в отведениях I, aVL и qR в отведениях II, III, aVF. В грудных отведениях – признаки блокады правой ножки. Продолжительность комплекса QRS ≥ 0,12 с.
В клинической практике встречаются также трехпучковые блокады.
Этим термином обозначают частичное или полное блокирование трех
основных путей внутрижелудочкового проведения импульса: обоих ветвей
левой ножки и правой ножки.
| Вернуться на главную |