Экология общественного здоровья

     Одним из определяющих свойств общности людей служит здоровье и именно оно в первую очередь реагирует на изменение среды обитания человека. Это наиболее яркий и всеобъемлющий показатель условий жизни. Круг чисто медицинского изучения здоровья населения расширился за счет таких наук, как экономика, социология, география, экология человека и др.В исследованиях по антропоэкологии необходимо проводить четкую грань между индивидуальным здоровьем и здоровьем общественным или популяционным. Индивидуальное здоровье — состояние оптимального функционирования организма, позволяющее ему наилучшим образом выполнять свои специфические функции.

     В исследованиях по экологии человека общественное здоровье можно рассматривать как основной признак, основное свойство человеческой общности, ее естественное состояние, отражающее индивидуальные приспособительные реакции каждого сочлена общности людей и способность всей общности наиболее эффективно осуществлять свою социальную и биологическую функцию в определенных условиях конкретного региона. Качество популяционного здоровья отражает степень вероятности для каждого человека достижения наиболее высокого уровня здоровья и творческой работоспособности на протяжении максимально продленной индивидуальной жизни, а также характеризует жизнеспособность всего общества как социального организма и его возможности непрерывного гармоничного роста и социально-экономического развития.

     Уровни общественного здоровья. Жизнедеятельность общности людей характеризуется уровнем напряжения, утомления, патологии, и в конечном счете ее здоровьем. Не существует количественной меры, позволяющей судить о качестве здоровья, есть только представление об уровнях здоровья человеческих общностей. Уровень здоровья — универсальный признак, рассматриваемый в процессе общественного воспроизводства населения, находящегося в определенном взаимодействии с окружающей средой, обладающего динамическими тенденциями, структурой, спецификой размещения и территориальной организацией. Уровень здоровья людей формируется в результате взаимодействия экзогенных (природных и социальных) и эндогенных (пол, возраст, телосложение, наследственность, раса, тип нервной системы и др.) элементов. В самом широком толковании уровень здоровья — совокупность усредненных демографических, медико-статистических, антропометрических, генетических, физиологических, иммунологических, нервно-психических признаков отдельных людей, составляющих общность. Совокупность признаков позволяет судить о жизнеспособности изучаемой общности и ее работоспособности, физическом развитии, заболеваемости, средней продолжительности жизни членов общности, способности их к воспроизводству здорового потомства.

     Состояние здоровья отдельно взятого человека — явление, в значительной степени, случайное. Оно может быть обусловлено преимущественно эндогенными факторами. Уровень же здоровья достаточно представительной группы людей (усредненный уровень здоровья) — всегда служит показателем благотворного или негативного влияния окружающей среды на население. Процедура «измерения» качества общественного здоровья осуществляется с помощью ряда показателей. К их числу относятся: общая и первичная заболеваемость взрослых, подростков и детей, заболеваемость отдельными болезнями этих же групп населения, временная нетрудоспособность работающих, госпитализация, инвалидность по болезни и в связи с производственными и бытовыми травмами, средняя ожидаемая продолжительность жизни, стандартизованная смертность, младенческая смертность, материнская смертность, причины смерти, потерянные годы потенциальной жизни. Использование этих показателей позволяет проводить региональные сравнения и выделять регионы с различными уровнями здоровья. Эта процедура имеет большое значение при проведении разного рода мероприятий, направленных на повышение уровня здоровья населения.

     Качество популяционного здоровья сравнительно небольших общностей людей оценивается с использованием метода определения «групп здоровья», которые выявляются путем специальных медицинских обследований отдельно детей и взрослых. На основании объективных медицинских данных о физическом состоянии всю совокупность людей, прошедших обследование, делят на пять групп: 1) здоровые; 2) здоровые с функциональными и некоторыми морфологическими изменениями (лица, у которых отсутствует какая-либо хроническая болезнь, но имеются различные функциональные болезни и состояния после перенесенных заболеваний, травм и т.п.); 3) больные с длительно текущими (хроническими) заболеваниями при сохраненных в основном функциональных возможностях организма (компенсированное состояние); 4) больные с длительно текущими (хроническими) заболеваниями (субкомпенсированное состояние); 5) тяжелые больные, находящиеся на постельном режиме, инвалиды I —II групп (декомпенсированное состояние). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предлагает оценивать уровень здоровья людей, которые на момент медицинского осмотра достигли международно-признанного возрастного рубежа: 1 год, 15 лет, 45 лет и 65 лет. При этом появляется объективная возможность выявлять изменения здоровья внутри каждой региональной группы населения и сравнивать между собой различные регионы. По результатам оценки здоровья можно говорить об его уровне, например, регион с высоким уровнем здоровья населения, или страна с низким уровнем популяционного здоровья и т.д. Уровень здоровья отражает степень адаптированности общности людей к определенным условиям жизни.

     Факторы, определяющие уровень общественного здоровья. Проблемы качества здоровья населения глубоко волнуют ученых и политиков во всем мире. В 1948 г. ООН приняла «Всеобщую декл¬рацию прав человека». В декларации было записано: «Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, медицинский уход и социальное обслуживание, которые необходимы для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи...». Спустя тридцать восемь лет ученые, собравшиеся в Канаде под руководством ВОЗ, приняли «Оттавскую хартию промоции (дальнейшего улучшения) здоровья». В хартии подчеркнуто: «...хорошее здоровье является главным ресурсом для социального и экономического развития как общества в целом, так и отдельной личности и является важнейшим критерием качества жизни. В целях дальнейшего улучшения здоровья методически нужно концентрировать усилия в пяти направлениях: общественной политике, физической и социальных средах, на непосредственных условиях местной среды, на совершенствовании персональных умений избирать здоровый образ жизни и на медицинском обслуживании».

     Здоровье населения формируется и поддерживается всей совокупностью условий повседневной жизни. Условия, обстоятельства, конкретные причины, более других влияющие на возникновение и развитие болезней, получили название «факторов риска». Формирование популяционного здоровья определяют следующие факторы: 1) образ жизни и социально-экономические условия; 2) генетика, биология человека; 3) качество внешней среды, природные условия; 4) здравоохранение. Снижение уровня здоровья во многом зависит не только от образа жизни людей, социально-экономических факторов, состояния окружающей среды и наследственности, но и от природных условий.

     Общественное развитие и типы здоровья. Существует довольно четкая закономерность в пространственном и временном распространении здоровья населения. Общая закономерность этого явления может быть прослежена в рамках определенной классификации. Изменение качества здоровья не изолированный процесс, а зависящий от поступательного развития человечества. Поэтому в основе классификации популяционного здоровья лежит выделение социально-исторических типов здоровья, которые тесно связаны с этапами становления человечества.

     В историческом масштабе времени смена типов здоровья происходила, по выражению американского исследователя М.Терриса, путем эпидемиологических революций. Первая эпидемиологическая революция привела к ликвидации целой группы причин преждевременной смертности населения, в значительной мере это относится к инфекционным и паразитарным заболеваниям, высокой детской смертности. Вторая эпидемиологическая революция в развитых странах началась в период, когда население этих стран оздоровилось настолько, что из причин смерти оказались «выбранными» почти все болезни, поддающиеся полному излечению с помощью иммунотерапии, химиотерапии, массовых хи¬рургических операций. Оставшиеся причины смерти оказались в группе неизлечимых на современном уровне развития мировой науки заболеваний. Но их фатальный исход может быть отдален, отсрочен.

     Теперь возможны продление жизни от предпенсионных возрастов к пределам биологически оправданной длительности жизни, спасение недоношенных детей с малой массой тела, а также уменьшение количества случайных смертей во всех возрастных группах за счет упорядочения условий труда и быта (В. И. Кричагин, 1989). Раньше большая часть инфекционных и паразитарных заболеваний обусловливала высокую смертность и низкую продолжительность жизни. Эта зависимость была прямолинейной — высокая заболеваемость сопутствовала высокой смертности. Сейчас в развитых странах положение коренным образом изменилось. В связи с увеличением в составе населения лиц пожилого возраста, страдающих различными хроническими заболеваниями, не приводящими в течение многих лет к летальному исходу, эти заболевания не имеют тесной связи со смертностью. Сегодня больной человек может долго жить. Смертность может снижаться при одновремен¬ном возрастании показателей заболеваемости и накоплении контингентов хронически больных в населении (М.С. Бедный, 1990).

     Тип популяционного здоровья определяется исходя из величины медико-демографических показателей, которые используются для характеристики уровня здоровья (средней продолжительности жизни, коэффициенты общей и младенческой смертности, причин смерти, заболеваемости, временной утраты трудоспособности, инвалидности). На разных исторических папах развития человечества тип здоровья существенно менялся.

     В настоящее время на нашей планете сохранились практически все типы общественного здоровья, которые когда-либо существовали, начиная с палеолита. Но соотношение территорий, снятых населением с тем или иным типом здоровья, резко изменилось. Можно выделить пять типов популяционного здоровья: 1) примитивный — простое выживание популяции под постоянной угрозой насильственной смерти; 2) постпримитивный — сравнительно короткая жизнь большинства населения с высокой вероятностью преждевременной смерти от периодически возникающих эпидемий острозаразных бо¬лезней и неблагоприятного течения соматических заболеваний; 3) квазимодерный (близкий к современному типу здоровья населения экономически развитых стран); 4) модерный (современный тип здоровья населения экономически развитых стран); 5) постмодерный (тип общественного здоровья, который сфор¬мируется в недалеком будущем, если не возникнет форс-мажорных обстоятельств) — полноценная радостная жизнь всей популяции.

     В самый ранний период человеческой истории, который по времени продолжался много дольше всех остальных вместе взятых исторических эпох, существовал примитивный тип популяционного здоровья. Он был характерен для людей, живших в палеолите в условиях присваивающей экономики, т.е. занимавшихся сбором съедобных растений, охотой и рыбной ловлей. Средняя продолжительность жизни людей каменного века, которую определяют по останкам скелетов, находилась в пределах 20- 22 лет. Младенческую смертность (смертность младенцев в возрасте до I года) и этот период можно оценить средней величиной 500 на 1000 новорожденных. И в более старших возрастах детская смертность была очень высокой. В особо неблагополучные годы в пределах отдельной группы или племени могли погибнуть не только все новорожденные, но и более старшие дети, пожилые люди.

     Палеопатологические исследования (изучение болезней древних людей) позволили обнаружить на костных остатках первобытных охотников и собирателей различные болезненные изменения: анкилозы, остеомиелит, некроз, рахит, кариес зубов, заболевания челюстей, периоститы, поражения суставов позвоночника, деформирующие артриты. Среди болезней первобытного человека и причин его смерти на первое место, вероятно, следует поставить травмы, которые он получал на охоте и при стычках с представителями других групп людей. Травматизм далеко не всегда приводил к смерти. Подтверждение тому костные мозоли на костях наших далеких предков. Несомненно, причиной различных недугов был голод, жертвами которого, прежде всего, становились старики и дети. Частым явлением была и ранняя женская смертность, так как на женщину ложилась основная тяжесть домашней работы, способствовали этому и ранние роды. Уже на начальной ступени становления человека проявлялась его связь с биогеохимической ситуацией: среди ископаемых ос¬татков часто находят челюсти с кариозными зубами и полностью разрушенными коронками зубов. Жители тропических районов, вероятно, страдали от малярии, многочисленных гельминтозов.

     Важной ступенью в развитии человеческого общества стал переход от охоты и собирательства к земледелию и животноводству. Этот этап формирования человечества характеризовался тщательной и тонкой обработкой каменных орудий и получил название нового каменного века — неолита. Переход от присваивающей экономики к производящей называют неолитической революцией. Популяционное здоровье в эпоху неолита можно рассматривать как смену примитивного типа здоровья на постпримитивный. Средняя продолжительность жизни на этом этапе эволюции человеческих общностей была несколько выше, чем в эпоху охотников и собирателей. Уменьшился удельный вес смертности от травматизма и голода, появилась смертность от инфекционных заболеваний. По-прежнему была очень велика младенческая и детская смертность.

     Охотники, собиратели, рыболовы постоянно перемещались с места на место в поисках пищи; в отличие от них неолитический человек вел оседлую или полуоседлую жизнь, тесно контактируя с территорией, которую обрабатывал. Неолит характеризуется увеличением плотности населения, овладением гончарным ремеслом, высокими достижениями в технике шлифования камня, использованием плуга. Различные специалисты неоднократно подчеркивали, что в доземледельческую эпоху размеры человеческих групп и продолжительность жизни людей регулировались в основном количеством продуктов питания, а с развитием земледелия главным регулирующим фактором стали болезни. Действительно, земледелие и животноводство, резко изменив весь хозяйственно-бытовой уклад населения и весьма ощутимо оказав влияние на окружающую природную среду, повлияли и на характер заболеваемости людей в древних земледельческих и земледельческо-скотоводческих общинах.

     Среди людей в эпоху неолита распространился ряд инфекционных (паразитарных) заболеваний, от которых страдали еще их предки. В ходе эволюции возбудители таких болезней вместе со своим хозяином видоизменялись по мере изменений образа жизни и питания людей. К этой категории заразных болезней можно отнести малярию, некоторые гельминтозы, вероятно брюшной тиф. Возбудители инфекционных болезней человека могли образоваться также из бывших свободно живущих непатогенных сапрофитов, которые приобрели свойства патогенных паразитов. Примером такой инфекционной болезни может служить брюшной тиф.

     Человек расселился по всей поверхности Земли и в процессе жизнедеятельности взаимодействовал (охота, рыболовство, одомашнение диких животных и т.д.) со всеми видами животного мира. В результате он заражался всеми болезнями животных (зоонозами), к которым он сам оказался восприимчив. При этом одни болезни оставались болезнями зоонозной природы, а другие, более или менее значительно видоизменяясь, превращались в новые болезни людей. Так образовались, например, оспа человека из коровьей оспы, сыпной тиф человека из крысиного риккетсиоза, возвратный тиф из клещевого спирохетоза грызунов и т.д.

     Нужно полагать, что в поселках первых земледельцев уже существовали инфекции дыхательных путей, кишечные инфекции и инвазии. Жизнь в поселках привела к ухудшению санитарного состояния населения, так как вокруг поселений стали скапливаться отбросы, нечистоты, происходило фекальное загрязнение почвы и водоемов, что приводило к распространению возбудителей инфекций и гельминтозов. Хранилища зерна в поселках и свалки становились объектами, привлекающими диких животных — хранителей возбудителей и прокормителей переносчиков многих природно-очаговых инфекций. В поселения человека стали доместицироваться мыши и крысы, которые со временем становились причинами вспышек инфекционных заболеваний. Возбудители болезней передавались домашним животным от диких обитателей.

     Земледелию сопутствовало разведение сельскохозяйственных животных, что также отражалось на здоровье человека. Из заболеваний животных для человека одно из самых опасных — бруцеллез. При употреблении недостаточно термически обработанного мяса животных происходило заражение гельминтозами, в частности трихинеллезом. Тяжелое течение трихинеллеза привело впоследствии к тому, что древнеиудейская религия, а потом и ислам, запрещали своим последователям употреблять в пищу свиное мясо — источник этой болезни. Переход земледельцев на растительную пищу привел к распространению авитаминозов и гиповитаминозов, которых, види¬мо, не знали первобытные охотники. Условия жизни большинства населения и в последующие исторические эпохи (рабовладельческий строй, феодализм) мало отличались от периода зарождения аграрной экономики. В эти периоды продолжал господствовать постпримитивный тип популяционного здоровья со сравнительно короткой продолжительностью жизни большинства населения, с высокой вероятностью преждевременной смерти от периодически возникающих эпидемий острозаразных болезней, голода, авитаминозов и гиповитаминозов, неблагоприятного течения соматических заболеваний.

     Смертность при постпримитивном типе популяционного здоровья складывалась из двух компонентов: из «нормальной» смертности, наблюдавшейся в относительно благоприятные периоды при отсутствии каких-либо экстремальных событий, и катастрофической смертности, свойственной периодам особо неблагоприятным (голод, неурожайные годы, эпидемии, войны). Большинство людей погибало от внешних причин, которые при других условиях | жизни могли бы быть устранены. Величина средней продолжительности жизни, как правило, колебалась в пределах от 20 до 30 лет и почти никогда не превышала 35 лет. Младенческая смертность достигала 200 человек и более на 1000 новорожденных. Промышленная революция изменила образ жизни людей, их социально-демографическое поведение. При этом не только социально-экономические факторы влияли на здоровье и длительность жизни людей, но и некоторые специфичные факторы, независимо от уровня благосостояния народа. Речь идет, прежде всего, о новых санитарно-гигиенических условиях и новой роли медицины, связанных с научно-техническим и культурным прогрессом (А.Г.Вишневский, 1976).

     Начало промышленной революции в странах, вставших на путь быстрого индустриального развития, явилось одновременно исходной точкой перехода от постпримитивного типа общественного здоровья к квазимодерному типу. При этом у беднейших слоев населения в городах и сельской местности доминировали элементы постпримитивного типа здоровья, а у наиболее обеспеченной части населения преобладали черты квазимодерного типа общественного здоровья. Квазимодерный тип здоровья характеризуется достаточно продолжительной жизнью большинства населения при преждевременной повышенной смертности части людей в молодых и допенсионных возрастах от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, несчастных случаев, отравлений и травм. При этом в заболеваемости и смертности населения существенную роль продолжают играть инфекционные заболевания, в первую очередь туберкулез. В странах с квазимодерным типом популяционного здоровья средняя продолжительность жизни находится в диапазоне 60—68 лет. Младенческая смертность составляет 15 — 30 на 1000 новорожденных.

     В наши дни этот тип здоровья наблюдается в странах, поздно вступивших на путь индустриального развития или бывших в колониальной зависимости, находившихся в состоянии гражданской войны или остановившихся в своем развитии в результате господства в них тоталитарных режимов. Типичными странами с квазимодерным типом здоровья являются Россия, большинство стран Восточной Европы, многие страны Центральной и Южной Америки, отдельные страны Африки, ряд стран Азии. В странах с развитой экономикой сформировался модерный тип здоровья. В большинстве стран Западной Европы и в Северной Америке его формирование в общих чертах закончилось к середине XX века, в государствах Юго-Восточной и Восточной Азии, сделавших в последние два десятилетия мощный экономический рывок, формирование модерного типа здоровья пришлось на последнюю четверть XX века.

     Анализ имеющихся материалов позволяет дать обобщенную картинку модерного типа здоровья. Для него характерна продолжительная жизнь большинства населения с надежной и эффективной работоспособностью и здоровой старостью. Среди основных причин смерти — сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, смертность от которых, благодаря успехам медицины, отодвинута на пожилые возраста. Средняя продолжительность жизни всего населения обычно в пределах 75 — 80 лет, а младенческая смертность не превышает 8—10 случаев на 1000 новорожденных. В ближайшей перспективе можно ожидать в странах, перешедших на путь постиндустриального развития, появление постмодерного типа популяционного здоровья. На начальном этапе существования этого типа здоровья продолжительность жизни населения будет не ниже 82 — 85 лет, а младенческая смертность не превысит 5 человек на 1000 новорожденных. Резкое снижение всех видов болезней, успешное лечение ныне неизлечимых недугов, полноценная радостная жизнь подавляющего большинства населения, медицина, направленная на повышение уровня здоровья практически здоровых людей, — таковы в общих чертах особенности постмодерного типа здоровья.

     Оценивая современную санологическую ситуацию, можно вполне определенно констатировать, что сейчас на Земле доминируют два типа общественного здоровья: квазимодерный и модерный, при наличии зачатков постмодерного типа и остатка элементов при¬митивного и постпримитивного типов популяционного здоровья.

     Географические подтипы и локальные варианты популяционного здоровья. Помимо глобальных социально-исторических процессов, характерных для того или иного этапа цивилизации, на здоровье населения влияют и многие другие компоненты окружающего человека мира. Первое место среди них занимают природне факторы. Поэтому помимо основных типов популяционного здоровья следует выделить макрогеографические (зональные) подтипы здоровья. В обобщенном виде в рамках соответствующего социально-исторического типа выделяются следующие географические подтипы популяционного здоровья: Арктический Субаридный Субарктический Аридный Северотаежный Экстрааридный Средне- и южнотаежный Субтропический Подтаежный Тропический Высокогорный бореальный Высокогорный тропический

     Эти подтипы, список которых может быть существенно расширен, характеризуются, главным образом, специфическим набором заболеваний, четко связанных с ландшафтными условиями. Хорошо известно, что в полярных районах преобладают заболевания, обусловленные преимущественно физическими факторами (низкая температура, высокая влажность, ветер, геомагнитные явления), — обморожения, простудные заболевания, нарушения сердечно-сосудистой системы во время магнитных бурь и пр. В тропических странах ведуще место занимают болезни, вызываемые биологическими факторами: возбудителями инфекций и инвазий, укусами ядовитых животных, ядовитыми растениями. Иногда связь между некоторыми болезнями и географическими условиями отражается в названиях заболеваний, например, клещевой или таежный энцефалит, тропическая лихорадка, уровская болезнь, японский энцефалит, крымская геморрагическая лихорадка, вилюйский энцефаломиелит и т.д. Список природно-очаговых заболеваний и биогеохимических эндемий может «сказать» специалисту о регионе не меньше, чем его географическое описание в энциклопедии.Кроме того, обычные заболевания (сердечно-сосудистые, онкологические, органов дыхания, пищеварения и т.д.) в различных географических условиях протекают по-разному. Так, болезни системы кровообращения у выходцев из районов с умеренным климатом в условиях высоких широт протекают более тяжело, возникают в более раннем возрасте и дают более тяжелые осложнения, чем в лесных или лесостепных районах. Популяционное здоровье зависит также от местных условий жизни населения, включая коммунальное благоустройство, спсоб водоснабжения, качество рекреационных ресурсов, и от техногенных воздействий: загрязненных выбросами промышленности и автотранспорта атмосферного воздуха, поверхностных и подземных вод, сельскохозяйственной продукции с высоким содержанием соединений азота, пестицидов, тяжелых металлов и т.д. Такие воздействия чаще всею носит пространственно ограниченный характер, их ареал занимает территорию вокруг крупного предприятия (например, химического комбината), города с развитой промышленностью, реки, озера или морского залива, и которые сбрасываются неочищенные сточные воды. Пример тому болезнь минамата — отравление метилртутью жителей побережья залива Минамата в Японии. Здоровье населения, ослабленное влиянием на него побочных эффектов хозяйственной деятельности, получило название локального варианта популнциопного здоровья.

     Иногда различные типы здоровья встречаются на одной территории у групп населения, проживающих рядом. Например, на Таймыре живут рабочие и служащие Норильского горно-металлургического комбината, а в непосредственной близости от него пасут оленей, охотятся и ловят рыбу ненцы, долганы и нганасаны. Здоровье норильчан можно отнести к норильскому варианту арктического подтипа квазимодерного типа, а у коренных жителей Таймыра — арктический подтип постпримитивного типа популяционного здоровья. Рассмотренные в этой статье проблемы имеют большое теоретическое значение. Они помогают понять суть происходящих в тех или иных регионах процессов, связанных со здоровьем населения, ответить на многие сложные вопросы общественного здравоохранения; решить ряд практических задач: 1) детальное изучение всех факторов риска при анализе причин изменения уровня здоровья и разработка мер профилактики; 2) обязательный учет местных природных, эколого-гигиенических и социально-экономических особенностей жизни населения при ухудшении уровня его здоровья; 3) планирование социально-гигиенических мероприятий по улучшению качества общественного здоровья необходимо проводить с учетом постепенного изменения качества популяционного здоровья, поскольку отечественный и мировой опыт показывают, что практически невозможно, минуя один и тем более два типа здоровья, например, сразу перейти от постпримитивного к модерному типу.