| Висконсинский случай Отчёт 05WI059 |
Краткий отчет
22 июля, 2005, 56-летний оператор машины (пострадавший) умер после того, как его травмировало отлетевшим кожухом диска пилорамы. Пострадавший выполнял работы, после выключения работавшей пилы. Пилорама использовалась, чтобы убрать кору и другой брак с распилов. Пострадавший выключил пилораму, а лезвие продолжало вращаться в течении тридцати минут. Пострадавшего нашел один из работников лесопилки приблизительно в 6:00 вечера. Работник сообщил в скорую помощь (EMS) в 6:11 вечера. Они прибыли в 6:17 вечера EMS отвезла пострадавшего в больницу находящуюся на расстоянии 20-25 миль, в 6:23 вечера Местная EMS вызвала бригаду медработников более опытных и компетентных. EMS прибыла в больницу в 6:46 вечера. Доктора в больнице констатировали смерть пострадавшего в 6:57 вечера. Инспектор по Охране труда постановил что для предотвращения подобных несчастных случаев работодатель должен:
- гарантировать, что защитные элементы заменены или восстановлены.
- гарантировать, что вращающиеся машинные лезвия остановлены и опасная энергия рассеяна перед тем, как начнется замена лезвия .
- гарантировать, что работники обучены, чтобы оценивать риски, связанные с работой возле вращающихся лезвий пилорамы.
- осуществить эффективную программу Lockout Tagout, что как минимум, удовлетворяет нормам, установленным Профессиональной Безопасностью и Оздоровительной Администрацией (OSHA) в Обще Промышленном Управлении 29 CFR 1910.147.
Введение
22 июля 2005, 56-летний оператор машины (пострадавший) умер после того, как его ударил защитный кожух пилорамы. Инспектор по расследованию, ознакомлен со свидетельством о смерти. Инспектор по расследованию рассматривал официальные сообщения и отправил письмо в компанию, запрашивающую интервью. Инспектор по расследованию, по телефону с запросом об оповещении о несчастном случае обратился в компанию, местное оповещении о несчастном случае было выполнено 27 июля 2006.
Предприятие где произошел инцидент было деревообрабатывающим. Бревна купила другая компания. Это предприятие распилило большинство бревен по имеющемуся стандарту размеров лесоматериалов (i.e. 2" к 4") . Дисковую пилу также изготовила другая компания, древесная продукция например такая, как доски, штакеты заборов, грубо пилятся на 8 футовые распилы и древесные опилки. Древесная продукция была потом возвращена заказавшей компании по просьбе инспектора. Необработанную древесину перевозил конвейер к диску пилы (Рисунок 1) без заводского брака. Диск 48" машины производило Предприятие Morbarb Inc. Winn, Мичиган. Диск пилы закрывал тяжелый стальной кожух, который был прикреплен на петлях на одной стороне и присоединен к пилораме ( Рисунок 2). Кожух весил приблизительно 200 фунтов. Кожух защищал вращающееся лезвие от случайного контакта (Рисунок 3).
Компания состояла из двенадцати работников. Одиннадцать из работников работали в мастерской пилорамы, где использовались различные пилы и станки. Некоторые работники были обучены правилам пользования индустриальными грузовиками подъемников. Работники обучались в Lockout Tagout, и операции с грузовиками подъемниками были разрешены. В то время как компания использовала программу Lockout Tagout, программа не принимала во внимание накопленную энергию диска пилы. Диск вращался до 30 минут, для проверки машину однократно включали.
 |
|
Рисунок 1. Транспортирующий необработанную древесину конвейер. |
 |
|
Рисунок 2. Дисковая пила с отсутствующим кожухом. |
 |
|
Рисунок 3. Отлетевшая часть защитного кожуха. |
Исследование
В день инцидента, пострадавший как обычно выполнял свои рабочие обязанности в мастерской пилорамы. Пострадавший был одним из прежних владельцев мастерской. Он основал бизнес в 1970-х с партнером. Они (пострадавший и партнер) продали предприятие в октябре 1996. Пострадавший продолжал работать в мастерской на нового владельца. Пострадавший работал с 7:00 утра, а в 3:30 пополудни сменялся. Он обычно работал после нормального конца смены, чтобы закончить подготовку пилорамы, выполнял замену диска лезвия. Диск лезвия заменялся ежедневно, недавно отточенное лезвие устанавливалось ночью перед началом следующего рабочего дня. Пострадавшего нашел коллега в 6:00 вечера.
Пострадавшего зажал диск, участвовавший в инциденте. 48" дисковая пилорама производилась на предприятии Morbarb. Год изготовления машины неизвестен, потому что на станке не было никакой видимой модели или серийного номера. На станок не было руководства по эксплуатации, руководства по охране труда или руководства по обслуживанию.
Процесс распиловки приведен ниже: Бревна были разгружены в центре мастерской. Бревна потом перевозились, при необходимости, для грубой распиловки. Распиленные бревна потом разрезались до нужных размеров горизонтальными станками с более малыми пилами. Бревна транспортировались к пиле с помощью вагонов для бревен. Необработанную древесину перевозил конвейер к пилораме.
В день происшествия, пострадавший открыл кожух лезвия, в то время как лезвие все еще вращалось. Кожух отлетел и был найден на расстоянии 28 футов от станка. Кожух находившийся сверху лезвия и был прикреплен на петлях к нижнему кожуху, защищающему лезвие. Предохранительный шарнир был ранее приварен, но не надёжно, и сварка отлетела.
Верхний кожух ударило все еще вращающееся лезвие, что привело к разрушению в месте сварки. 200-фунтовый верхний кожух отлетел далеко от станка, ударив жертву в лоб, и приземлился в 28 футах от пилорамы. В диске лезвия обнаружено полукруглое отверстие в месте, где кожух ударил лезвие. Пострадавший был найден на расстоянии семи футов от станка. Не было никаких свидетелей происшествия. Станок не работал, когда пострадавший был найден. Инцидент произошёл спустя 2-2,5 часа после того, как смена закончилась.
На станке Morbarb знак предостережения размещен снизу, который ясно гласит, что "Эта машина должна быть остановлена перед обслуживанием." Станок имел контрольную коробку с кнопкой аварийной остановки на ней, кроме того, чтобы запустить и остановить кнопки пуска. Станок при замене был выключен, но не остановлен. Замки и шарниры были доступны для используется работниками, при необходимости. Защитный кожух открывался ежедневно, обычно в конце рабочей смены, для осмотра и замены диска лезвия.
Пострадавший был знаком с электрическими системами и обслуживанием в мастерской пилорамы. Руководство предостерегало пострадавшего, примерно за 36 месяцев до инцидента, о работе на станке с все еще вращающимся диском-лезвием .
Причина Смерти
Официальной причиной смерти была черепно-мозговая контузия с переломами, вызванными травмой тупым предметом из-за того, что пострадавший был травмирован металлическим каркасом.
Оригинал статьи размещен на сайте http://www.cdc.gov/Niosh/face/stateface/wi/05wi0
Назад в библиотеку