Источник: ГУЗТО "Компьютерный центр здравоохранения Тульской области" Cсылка на ресурс

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ  ИССЛЕДОВАНИЕ  ПОЭТАПНОГО  АНАЛИЗА  МНОЖЕСТВЕННЫХ  ПРИЧИН  СМЕРТИ.

Хромушин В.А.,  Вайсман Д. Ш.,  Сафронов С. Н.

В последние годы неблагоприятные тенденции в смертности и продолжительности жизни требуют применения различных методов для анализа, в т.ч. математических при проведении мониторинга и для принятия управленческих решений.

Общие демографические показатели в Тульской области, к сожалению, имеют негативные тенденции: убыль населения наблюдается с 1980 г. (в РФ - с 1992 г.). С 1998 г. отмечается тенденция к росту общего коэффициента смертности в Тульской области, кроме того, его значения значительно превышают таковые в Российской Федерации (2002 г.: Тульская область - 21,8;  РФ - 16,3).

Демографическая ситуация на радиационно-загрязненных территориях, из года в год остается крайне неблагоприятной. Так, если рождаемость по области снизилась с 12,4 в 1985 г. до 7,4 в 2002 г., то на контролируемых территориях за этот период рождаемость снизилась с 12,3 до 7,3.

Смертность населения в области постоянно увеличивается и в 2002 г. достигла показателя 21,8 в целом по области (в 1985 г. - 14,3), а на радиационно-загрязненной территории - 22,5 (в 1985 г. - 14,7).

Смертность - один из наиболее достоверных показателей состояния здоровья населения, который используется в здравоохранении для различных целей, в том числе для анализа состояния здоровья населения, а также для демографического мониторинга на федеральном и региональном уровнях.

Статистика смертности во всем мире основывается только на одной - первоначальной причине, что не отражает механизма происходящих патологических процессов. Как правило, смерть вызывается не одним заболеванием, а комплексом болезней, связанных друг с другом. Как известно, многие осложнения основного заболевания и сопутствующие болезни оказывают определенное значение на наступление смерти. Анализ этих множественных причин позволит выявить степень их влияния на наступление смерти, планировать медицинскую помощь и принимать управленческие решения, направленные на снижение смертности.

Множественные причины смерти недостаточно изучены из-за отсутствия специальных программ и баз данных. Имеются только отдельные исследования множественных причин смерти (Овчаров В.К.,  Быстрова В.Д., Соломонов А.Д. и др.).

      В  настоящее  время  существует  большое  число  различных  математических  методов [1],  которые  можно  использовать  для  анализа  множественных  причин  смерти.  Однако  результативность  анализа  во  многом  определяется  правильным  подходом  в  анализе  и  выбором  математических  средств.

      Практическая  работа  с  массивами  данных  по  Тульской  области  подсказала  путь  использования  на  первоначальном  этапе  простых  (грубых)  средств  анализа  с  целью  выявления  проблемных  вопросов  с  последующим  поэтапным  анализом  более  сложными  (тонкими)  математическими  методами,  включая  построение  математической  модели  на  конечном  этапе [2, 3].

      Предлагаемый  метод  анализа  основан  на  вычислении  частости  случаев.  Он  прост   в  реализации  и  позволяет  выбрать  направления  последующего  анализа.

      Алгоритм  предварительного  анализа  множественных  причин  смерти  заключается  в  следующем:

1.      Формируется  исходный  массив  данных:

-         номер  записи  (счетчик  записей);

-         признак  принадлежности  к  загрязненной  территории  (1 - принадлежит;  0 - не принадлежит);

-         принадлежность  причины  смерти  к  классу  МКБ-10  (1 - принадлежит;  0 - не принадлежит);

-         число  лет  жизни.

Пояснения: 

      В  информационной  базе  должны  кодироваться  все  причины  смерти.  Принадлежность  кода  причины  смерти  одному  из  19  классов  фиксируется  одной  единицей,  включая  случаи  с  несколькими  причинами  внутри  одного  класса.  На  этапе  предварительного  анализа  20-й класс  не  используется,  так  как  при  правильном  кодировании  причин  смерти  число  случаев  в  19  и  20  классе  должны  быть  равны.  Таким  образом,  принадлежность  причин  смерти  к  классам  МКБ-10  будет  представлено  19  полями  в  информационной  базе.

      В  случае  отсутствия  точной  даты  смерти  возраст  вычисляется  по  дате  выдачи  медицинского  свидетельства  о  смерти.

      Признак  принадлежности  к  загрязненной  территории  проставляется  применительно  к  конкретному  населенному  пункту  постоянного  проживания  умершего.  Если  известно,  что  территория  не  загрязнена  (например,  территория администрации),   а  конкретный  населенный  пункт  не  известен,  то  такая  запись  проходит  с  признаком 0.

2.      Задается  исследуемый  интервал  возраста  и  выбирается  класс  МКБ-10  причин  смерти.

3.      Фильтруются  те  записи,  которые  соответствуют  заданному  п. 2  интервалу  возраста.

4.      Исключаются  из  массива  те  поля,  которые  не  соответствуют  выбранному  п. 2  классу  причин  смерти.

Пояснения:  В  результате  массив  будет  представлен  тремя  полями:

-         номером  записи  (счетчик  записей);

-         признаком  принадлежности  к  загрязненной  территории;

-         выбранным  классом  причины  смерти.

5.      Подсчитывается  число  одинаковых  строк  (без  учета  номера  записи)  в  полученном  по  п. 4  массиве  данных  для  каждого  сочетания  значений  признака  принадлежности  к  загрязненной  территории  и  признака  принадлежности  к  выбранному  классу  причин  смерти.

Пояснения:  Признак  принадлежности  к  загрязненной  территории  может  принимать  значения  0  или  1.  Признак  принадлежности  к  выбранному  классу  причин  смерти  также  может  принимать  значения  0  или  1.  В  результате  подсчета  формируется  четыре  строки  из  различных  сочетаний  значений  указанных  двух  признаков  с  подсчитанным  числом  случаев.

6.      Подсчитывается  число  случаев  отдельно  для  загрязненных  территорий  и  для  всех  остальных  территорий  (не  загрязненных).

Пояснения:  Подсчет  осуществляется  с  использованием  информации  по  полям  счетчика  записей  и  признака  принадлежности  к  загрязненной  территории.

7.      Рассчитывается  частость  путем  деления  числа  одинаковых  строк  по  п. 5  на  число  случаев  по  п.  6  для  одноименных  территорий  по  загрязненности.

8.      Повторяют  пункты  2 - 7  для  другого  класса  причин  смерти  и  иного  (при  необходимости)  диапазона  возрастов.

      С  использованием  приведенного  алгоритма  был  произведен  расчет  частости  не сочетанного  влияния  множественных  причин  смерти  по  Тульской  области  за  период  с  01 января 2001 г.  по  31 декабря 2002 г.

          Для всех возрастов:

                   Класс  I.  Некоторые  инфекционные  и  паразитарные  болезни.

           Принадлежность  к  классу            Территория    Частость     Число случаев

                                   1                                             0                0.01745                1137

                                   1                                             1                0.01538                  17

                                   0                                             0                0.95288               62097

                                   0                                             1                0.98462                1088

                                                   Класс  II.  Новообразования.

           Принадлежность  к  классу            Территория    Частость     Число случаев

                                   1                                             0                0.11845                7719

                                   1                                             1                0.11584                 128

                                   0                                             0                0.85188               55515

                                   0                                             1                0.88416                 977

         Класс  III.  Болезни  крови,  кроветворных  органов  и  отдельные  нарушения,

                                             вовлекающие  иммунный  механизм.

           Принадлежность  к  классу            Территория    Частость     Число случаев

                                   1                                             0                0.00447                 291

                                   1                                             1                0.00724                   8

                                   0                                             0                0.96586               62943

                                   0                                             1                0.99276                1097

                 Класс  IV.  Болезни  эндокринной  системы,  расстройства  питания

                                                 и  нарушения  обмена  веществ.

           Принадлежность  к  классу            Территория    Частость     Число случаев

                                   1                                             0                0.01752                1142

                                   1                                             1                0.03258                  36

                                   0                                             0                0.95280               62092

                                   0                                             1                0.96742                1069

                                        Класс  VI.  Болезни  нервной  системы.

           Принадлежность  к  классу            Территория    Частость     Число случаев

                                   1                                             0                0.08552                5573

                                   1                                             1                0.04253                  47

                                   0                                             0                0.88481               57661

                                   0                                             1                0.95747                1058

                                 Класс  IX.  Болезни  системы  кровообращения.

           Принадлежность  к  классу            Территория    Частость     Число случаев

                                   1                                             0                0.60517               39438

                                   1                                             1                0.59729                 660

                                   0                                             0                0.36515               23796

                                   0                                             1                0.40271                 445

                                               Класс Х.  Болезни  органов  дыхания.

           Принадлежность  к  классу            Территория    Частость     Число случаев

                                   1                                             0                0.06853                4466

                                   1                                             1                0.10679                 118

                                   0                                             0                0.90179               58768

                                   0                                             1                0.89321                 987

                                     Класс  XI.  Болезни  органов  пищеварения.

           Принадлежность  к  классу            Территория    Частость     Число случаев

                                   1                                             0                0.03557                2318

                                   1                                             1                0.04525                  50

                                   0                                             0                0.93475               60916

                                   0                                             1                0.95475                1055

         Класс  XIII.  Болезни  костно-мышечной  системы  и  соединительной  ткани.

           Принадлежность  к  классу            Территория    Частость     Число случаев

                                   1                                             0                0.00219                 143

                                   1                                             1                0.00362                   4

                                   0                                             0                0.96813               63091

                                   0                                             1                0.99638                1101

                                   Класс  XIV.  Болезни  мочеполовой  системы.

           Принадлежность  к  классу            Территория    Частость     Число случаев

                                   1                                             0                0.01352                 881

                                   1                                             1                0.01719                  19

                                   0                                             0                0.95680               62353

                                   0                                             1                0.98281                1086

                       Класс  XV.  Беременность,  роды  и  послеродовой  период.

           Принадлежность  к  классу            Территория    Частость     Число случаев

                                   1                                             0                0.00003                   2

                                   0                                             0                0.97029               63232

                                   0                                             1                1.00000                1105

      Класс  XVI.  Отдельные  состояния,  возникающие  в  перинатальном  периоде.

           Принадлежность  к  классу            Территория    Частость     Число случаев

                                   1                                             0                0.00342                 223

                                   1                                             1                0.00181                   2

                                   0                                             0                0.96690               63011

                                   0                                             1                0.99819                1103

Класс  XVII.  Врожденные  аномалии [пороки  развития],  деформации  и  хромосомные 

                                                                нарушения.

           Принадлежность  к  классу            Территория    Частость     Число случаев

                                   1                                             0                0.00223                 145

                                   1                                             1                0.00362                   4

                                   0                                             0                0.96810               63089

                                   0                                             1                0.99638                1101

    Класс  XVIII.  Симптомы,  признаки  и  отклонения  от  нормы,  выявленные  при 

   клинических  и  лабораторных  исследованиях,  не  классифицированные  в  других 

                                                                  рубриках.

           Принадлежность  к  классу            Территория    Частость     Число случаев

                                   1                                             0                0.14343                9347

                                   1                                             1                0.10136                 112

                                   0                                             0                0.82689               53887

                                   0                                             1                0.89864                 993

    Класс  XIX.  Травмы,  отравления  и  некоторые  другие  последствия  воздействия

                                                           внешних  причин.

           Принадлежность  к  классу            Территория    Частость     Число случаев

                                   1                                             0                0.12626                8228

                                   1                                             1                0.12941                 143

                                   0                                             0                0.84406               55006

                                   0                                             1                0.87059                 962

Для  возраста  до 40  лет (с  исключенными записями  без  дня  рождения):

                                                   Класс  II.  Новообразования.

           Принадлежность  к  классу            Территория    Частость     Число случаев

                                   1                                             0                0.03209                 170

                                   1                                             1                0.09877                   8

                                   0                                             0                0.90013                4768

                                   0                                             1                0.90123                  73

                 Класс  IV.  Болезни  эндокринной  системы,  расстройства  питания

                                                 и  нарушения  обмена  веществ.

           Принадлежность  к  классу            Территория    Частость     Число случаев

                                   1                                             0                0.01284                  68

                                   1                                             1                0.02469                   2

                                   0                                             0                0.91939                4870

                                   0                                             1                0.97531                  79

                                 Класс  IX.  Болезни  системы  кровообращения.

           Принадлежность  к  классу            Территория    Частость     Число случаев

                                   1                                             0                0.18105                 959

                                   1                                             1                0.11111                   9

                                   0                                             0                0.75118                3979

                                   0                                             1                0.88889                  72

                                               Класс Х.  Болезни  органов  дыхания.

           Принадлежность  к  классу            Территория    Частость     Число случаев

                                   1                                             0                0.06796                 360

                                   1                                             1                0.12346                  10

                                   0                                             0                0.86426                4578

                                   0                                             1                0.87654                  71

                                     Класс  XI.  Болезни  органов  пищеварения.

           Принадлежность  к  классу            Территория    Частость     Число случаев

                                   1                                             0                0.04720                 250

                                   1                                             1                0.07407                   6

                                   0                                             0                0.88503                4688

                                   0                                             1                0.92593                  75

    Класс  XIX.  Травмы,  отравления  и  некоторые  другие  последствия  воздействия

                                                           внешних  причин.

           Принадлежность  к  классу            Территория    Частость     Число случаев

                                   1                                             0                0.48027                2544

                                   1                                             1                0.51852                  42

                                   0                                             0                0.45195                2394

                                   0                                             1                0.48148                  39

Обозначения:

Принадлежность  причины  смерти  к  классу  МКБ-10:   1 - принадлежит  выбранному  классу;  0 - не  принадлежит  выбранному  классу  (принадлежит  ко  всем  остальным  классам).

Территория:  1 - для  территорий  с  правом  на  отселение,  определенных постановлением  Правительства  N 1582 от 18.12.97 г. (первоначальная  редакция); 0 - остальные  территории.

      Внешний  вид  программы  показан  на  рисунке:

Рис.1

      В  качестве  обобщенной  оценки  результатов  приведенного  расчета  можно  считать:

1.      Число  случаев  принадлежащих  выбранному  классу  (вторая  строка)  для  контролируемой  территории  не  велико,  несмотря  на  исходный  массив  за  два  года.  Это  указывает  на  необходимость  сравнения  частостей  по  территориям  (первые  две  строки)  с  учетом  доверительных  интервалов.

2.      Число  случаев  не принадлежащих  выбранному  классу  велико  и  позволяет  оценить  вклад  выбранного  класса  в  общую  тенденцию.  Так,  например, класс Х  "Болезни  органов  дыхания"  характеризуется  в  полном  диапазоне  возрастов  частостью  равной  0.10679  для  контролируемой  территории  и  0.06853  для  не  контролируемой  территории.  Заметное  увеличение  частости  случаев  для  контролируемой  территории  сопровождается  небольшим  уменьшением  частости  случаев  для  остальных  классов  (0.89321  и  0.90179).  Сравнивая  с  классом  XI  "Болезни  органов  пищеварения"  можно  увидеть,  что  увеличение  частости  случаев  для  контролируемой  территории  (0.04525  и  0.03557)  сопровождается  также  увеличением  частости  случаев  для  остальных  классов  (0.95475  и  0.93475).

3.      В  диапазоне  возрастов  до  40  лет  увеличивается  контрастность  (соотношение  частостей)  для  контролируемых  территорий  по  сравнению  с  остальными  территориями.

      Произведем  расчет  интервалов  с  доверительной  вероятностью  95%  для  классов,  в  которых  имеется  наибольшее  число  случаев  на  контролируемой  территории:

Табл. 1

      Из  таблицы  видно,  что  не  перекрывающиеся  доверительные  интервалы  имеются  для  класса  IV  "Болезни  эндокринной  системы,  расстройства  питания  и  нарушения  обмена  веществ"  и  класса Х  "Болезни  органов  дыхания".

      Характер  влияния  на  фон  выбранного  класса  можно  оценить  по  итоговой  таблице.

Табл. 2

      Из  этой  таблицы  видно,  что  фон  (вторые  строки)  характеризуется  увеличением  частости  случаев  для  загрязненных  территорий,  на  который  ощутимо  влияет  только  класс X  "Болезни  органов  дыхания". 

      По  результатам  расчета  можно  сделать  следующие  выводы:

1.      Для  загрязненных  территорий  множественные  причины  смерти  - класс X  "Болезни  органов  дыхания" стоят на  первом  месте, в то время как по первоначальной причине таковыми являются болезни органов кровообращения.

2.      Для  "загрязненных"  территорий  на втором месте по множественным причинам  смерти стоит класс IV  "Болезни  эндокринной  системы,  расстройства  питания  и  нарушения  обмена  веществ", в то время как данный класс не входит даже в тройку основных причин смерти по первоначальной причине.

3.      В  диапазоне  возрастов  до  40  лет  наблюдается  увеличение  частости  по  сравнению  с  полным  диапазоном  возрастов  по  классам  причин  смерти:  X,  IV,  XIX,  XI,   а  также  создает  предпосылки  влияния  причин  смерти  класса  II.  Однако  небольшое  число  случаев  не  позволят  однозначно  судить  о  достоверности  этих  выводов,  и  требует  дальнейшего  накопления  данных.

4.      Достоверно  оценивая  фон  и  причины  смерти  по  классам  IV  и  X  можно  уверенно  говорить  о  влиянии  проживания  на  загрязненной  территории  как  объекта  анализа.

5.      Полученные данные могут зависеть от кратности множественных причин смерти, что обусловлено качеством заполнения "Медицинского свидетельства о смерти" и связано с обучением врачей правильному заполнению свидетельств с обязательным учетом всех способствующих смерти заболеваний и состояний.

По данным БД 2002 года в Тульской области кратность множественных причин смерти колебалась от 1.0 до 10.8; в среднем 1.7 (5.3 США [4], 1978, 2.8 Австралия [5], 2001). Значительные различия по разным классам МКБ-10 (Новообразования - 1.1, Болезни нервной системы - 10.8) и низкий общий показатель кратности свидетельствуют о недостаточном внимании врачей к различным заболеваниям и их сочетанным влияниям.

     Такая оценка должна явиться следующим  шагом  предварительного  анализа  множественных  причин  смерти  применительно  к  "загрязненным" территориям.  Однако  этот  анализ  является  предметом  отдельного  рассмотрения.

Литература.

1.      Глинский В. В.,  Ионин В. Г.   Статистический  анализ.  Учебное  пособие.   Издание  2-е,  переработанное  и  дополненное - М.: Информационно-издательский  дом  "Филинъ", 1998.-264 с.

2.      Щеглов В. Н. Алгебраические  модели  конструктивной  логики  для  управления  и  оптимизации  химико-технологических  систем//Автореферат  кандидата  технических  наук - Л.: Технологический  институт  им. Ленсовета,  1983.- 20 с.

3.      Щеглов В. Н.,  Хромушин В. А.  Интеллектуальная  система  на  базе  алгоритма  построения  алгебраических  моделей  конструктивной  (интуиционной)  логики//Вестник  новых  медицинских  технологий. - 1999.-Т.VI,  N 2.- С. 131-132.

4.      MONTHLY VITAL STATISTICS REPORT. Vol. 32, No. 10, Supplement. February 17, 1984.

5.      J.Alexander, D.Jayne  Multi-Cause Coding: A Major Step in Improving Mortality Statistics in Australia. Proceedings of the ICE on Automating Mortality Statistics, vol. II, CDC, Hyattsville, Maryland, September, 2001.