Методика регистрации ЭКГ
Техника регистрации электрокардиограммы
Для получения качественной ЭКГ необходимо соблюдать некоторые общие правила ее регистрации. ЭКГ регистрируется в тепловом помещении, удаленном от возможных источников электрических помех, через 10-15 мин отдыха пациента, не ранее чем через 2 ч после приема пищи.
Запись ЭКГ проводится обычно в положении больного лежа на спине при максимальном расслаблении им мышц и спокойном неглубоком дыхании. На внутреннюю поверхность нижней трети голеней и предплечий накладывают и крепят электроды (металлические пластинки), на грудной клетке электроды крепятся грушей - присоской. Для лучшего контакта с кожей ее желательно обезжирить спиртом и смазать специальной электродной пастой или использовать марлевые прокладки, смоченные физраствором. При значительной волосистости кожи места контакта смачивают мыльным раствором. К электродам подключают провода от электрокардиографа, имеющие соответствующую цветовую маркировку. Общепринята следующая маркировка: правая рука - красный цвет, левая - желтый, правая нога - черный цвет (заземление), левая - зеленый, грудной электрод - белый. Перед записью ЭКГ на каналах электрокардиографа устанавливают одинаковое усиление электрического сигнала (калибровочный mV). Общепринято регулировать этот сигнал таким образом, чтобы напряжение в ImV вызывало отклонение регистрирующей системы на 10 мм. Сигнал при необходимости можно увеличить или уменьшить. Далее проводят запись ЭКГ в 12 различных отведениях, последовательно устанавливая ручку переключателя в соответствующее положение. В каждом отведении регистрируют не менее 4 комплексов ЭКГ на скорости движения бумажной ленты, как правило, 50 мм/с. Меньшая скорость - 25 мм/с, 12,5 мм/с - применяется при диагностике нарушений ритма. При скорости движения 50 мм/с каждая маленькая клеточка по горизонтали (1 мм) соответствует интервалу 0,02 с.
Системы отведений ЭКГ
Участок поверхности тела, на который накладывают электрод, называется позицией электрода. Две любые позиции электрода, между которыми в период возбуждения сердца обнаруживается разность потенциалов, являются двумя электрическими полюсами для записи ЭКГ. Каждая пара таких полюсов, через которые гальванометр записывает разность потенциалов, называется ЭКГ-отведением.
Эйнтховеном (1908) было показано, что для оценки направления требуется сопоставление показателей ЭКГ нескольких (минимум двух) отведений, располагающих определенными свойствами. Комплекс подобных отведений составляет так называемые системы отведений. Свойствами этих отведений является равноудаленность от сердца расположения электродов, малая чувствительность отведений к небольшим смешениям электродов, равенство оси отведений между собой и преобладание их длины над размерами сердца.
В клинической электрокардиографии классической геометрической системой отведений считается разработанная Эйнтховеном для фронтальной плоскости «схема равностороннего треугольника». Эйнтховен, выбравший для формирования трех отведений положение электродов на двух руках и левой ноге и объединивший попарно эти позиции, предложил рассматривать данные отведения как со стороны равностороннего треугольника, в центре которого расположено сердце. При этом предусмотрено такое соединение электродов с полюсами гальванометра (полярность отведений), при котором в каждом из трех отведений основные элементы нормальной ЭКГ (зубцы Р, R, Т) регистрируются вверх от изоэлектрической линии, когда значения правой руки отрицательные по отношению к верхушке сердца или левой руке, а зоны положительного потенциала поверхности тела соединены с положительным полюсом гальванометра.
Направление ЭДС меняется в процессе возбуждения, но в конечном счете ЭДС направлена сверху вниз, справа налево, сзади наперед. Таким образом, верхняя половина туловища (правая рука, голова и шея) имеет отрицательный потенциал, а нижняя левая половина (обе ноги, левая рука) - положительный потенциал.
В настоящее время используется 12 основных отведений. Стандартные отведения (двухполюсные) описаны Эйнтховеном в 1913 году. Пары электродов, наложенных на конечности, по очереди подключают к аппарату. На правую руку накладывают электрод с красной маркировкой, на левую - с желтой, на левую ногу - с зеленой, на правую ногу - с черной для подключения заземления провода.
Оси стандартных отведений по Эйнтховену изображают в виде равностороннего треугольника, центр которого - источник ЭДС.
• I отведение - правая рука (-) - левая рука (+)
• II отведение - правая рука (-) - левая нога (+)
• III отведение - левая рука (-) - левая нога (+).
В 1942 году Гольдбергер предложил усиленные однополюсные отведения с конечностей. Их 3.
• AVR - объединенные вместе электроды с левой руки и левой ноги, а потенциалы снимаются с правой руки (+);
• AVL - объединенные вместе электроды с правой руки и левой ноги, а потенциалы снимаются с левой руки (+);
• AVF - объединенные вместе электроды с правой руки и левой руки, а потенциалы снимаются с левой ноги (+).
Оси усиленных однополюсных отведений располагаются между осями стандартных отведений.
В 1943 году Бейли предложил систему осей. Все оси отведений от конечностей расположены в вертикальной плоскости. По осям Бейли мы можем определить положение ЭДС сердца во фронтальной плоскости.
Вильсоновские, или грудные, отведения (однополюсные) - регистрация отклонения ЭДС в горизонтальной плоскости. Объединены в один электрод электроды с конечностей, а основной (активный) электрод помещается на грудь. Объединенный электрод присоединяется к отрицательному полюсу, а активный - к положительному.
Грудные отведения:
• V1 - 4-е межреберье у правого края грудины
• V2 - 4-е межреберье у левого края грудины
• V3 - посередине между V2 и V4
• V4 - 5-е межреберье по срединно-ключичной линии
• V5 - передняя аксиллярная линия на уровне V4
• V6 - средняя аксиллярная линия на уровне V4
В некоторых случаях целесообразно регистрировать дополнительные отведения. К ним относятся крайне левые грудные отведения V7, V8, V9, в которых активный электрод расположен на уровне V4-V6 соответственно по задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиям. Для уточнения патологии можно регистрировать обычные грудные отведения на 2 межреберья выше или ниже. Иногда используют правые грудные отведения, присоединяя активный электрод к аналогичным точкам правой половины грудной клетки. Их обозначения V3R-V6R.
Достаточно широко в клинической практике применяют двухполюсные грудные отведения (по Нэбу, по Слапаку-Партилла) для выявления очаговых изменений в заднебазальной области.
В отведениях по Нэбу электроды помещают в трех точках: 2 межреберье справа от грудины - электрод от правой руки (красный), на месте верхушечного толчка (5-е межреберье) - от левой ноги (зеленый), по задней аксиллярной линии на уровне верхушки сердца - от левой руки (желтый).
При регистрации ЭКГ соответственно I стандартному отведению получают отведение D (dorsatis), II-А (anterior), III-I (inferier).
В отведениях по Слапаку - Партилла электроды помещают следующим образом: электрод от левой руки (желтый) располагают по левой задней аксиллярной линии на уровне верхушечного толчка (5-е межреберье), электрод от правой руки (красный) помещают поочередно во 2 межреберье в 4 точки: I - у левого края грудины, 2 - на середине расстояния между 1 и 3, 3 - по срединно-ключичной линии, 4 - по передней аксиллярной линии. ЭКГ регистрируют в переключении I отведения. Получают 4 отведения - S1, S2, S3, S4.
Отведение по Клетэну уточняет изменения в нижней стенке левого желудочка. При этом электрод от правой руки помещают на рукоятку грудины, второй электрод остается на левой ноге. ЭКГ регистрируют в положении переключателя - II стандартное отведение.
Для более четкого выявления зубца Р используют отведение по Лиану (срединное). Электрод от правой руки (красный) помещают на рукоятку грудины, от левой (желтый) - в 5-е межреберье у правого края грудины. Переключатель отведения ставят в положение I.
Для диагностики ограниченных очаговых поражений миокарда, для определения объема поврежденного миокарда применяются множественные грудные однополюсные отведения от передней и левой боковой поверхности грудной клетки (35 и более). Этот метод назвали прекарциальной картографией.
Существует в электрокардиографии и метод регистрации ортогональных отведений, который позволяет получить проекцию потенциалов сердца на 3 плоскости: фронтальную, горизонтальную, сагитальную. Из многих систем корригированных ортогональных отведений получила признание система Франка.
В специализированных учреждениях применяют также регистрацию ЭКГ с помощью пищеводных отведений, эндокардиальных предсердных и желудочковых отведений. Очень существенную информацию при сложных нарушениях ритма и проводимости можно получить при эндокардиальной регистрации потенциалов пучка Гиса. Все большее распространение в клинической практике получает метод длительной регистрации ЭКГ на магнитную ленту - так называемое Холтеровское мониторирование, предоставляющее врачу большие возможности в диагностике ИБС, нарушений ритма.