Библиотека
Состояние и перспективы лечения опухолей головного мозга Розуменко В.Д
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, г.Киев, Украина
Современный этап развития нейроонкологии характеризуется высоким уровнем внедрения прогрессивных технологий, совершенствованием методов диагностики и лечения опухолей центральной нервной системы, проведением целенаправленных биомедицинских исследований.
Залогом эффективного лечения опухолей головного мозга является их своевременное выявление и получение наиболее полной диагностической информации о локализации и размерах опухоли, источниках ее кровоснабжения, взаимоотношениях с окружающими мозговыми структурами и анатомическими образованиями, установление гистоструктуры.
Достижения медицинской и вычислительной техники принципиально изменили возможности диагностических методов, используемых в нейроонкологии. Цифровые технологии объединили различные модификации изображения в единое целое, создав новое направление - нейроинтраскопию. Это обеспечивает возможность прямой визуализации и оценки структурных изменений в различных отделах мозга К нейроинтраскопическим методам, применяемым в нейроонкологии, относятся компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Каждый из этих методов, обладая своими информационными возможностями, не является конкурирующим, они дополняют друг друга, позволяя детализировать различные стороны диагноза. Так, если МРТ позволяет уточнить топографо-анатомические взаимоотношения, особенности распространения и направления роста опухоли, а КТ вносит дополнительную диагностическую информацию в определение гистобиологических качеств опухоли и позволяет визуализировать степень отграничения опухоли и перифокального отека, то ПЭТ обладает не только высокой степенью достоверности в установлении диагноза, но и обеспечивает раннее выявление рецидивирования процесса.
На качественно новом уровне проводится в настоящее время радиоизотопная диагностика опухолей головного мозга, которая располагает такими методами, как однофотонная эмиссионная компьютерная томография, радиоизотопная ангиография.
Получение ценной информации о путях кровоснабжения опухоли, степени ее васкуляризации, взаимоотношениях с магистральными церебральными сосудами обеспечивает каротидная и вертебральная, селективная, дигитальная ангиография.
Комплексное лечение опухолей головного мозга включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию и антибластическую химиотерапию, которые могут сочетаться с иммунной терапией, а в перспективе - с генной терапией.
Хирургическое вмешательство должно предусматривать полное удаление опухоли при ее экстрацеребральном росте и максимальное удаление опухолевой ткани с обеспечением фактора внутренней декомпрессии при внутримозговом росте.
При проведении операций необходимо использование современных технологий, обеспечивающих :
- снижение травматичности хирургического вмешательства;
- предупреждение неврологического дефицита;
- улучшение качества жизни больных.
Применение увеличительной оптики, микрохирургического инструментария и микрокоагуляции является обязательным при проведении операций на головном мозге, но на современном этапе развития нейрохирургии уже оказывается недостаточным.
При хирургическом удалении опухолей головного мозга необходимо использовать миниинвазивные методы, основанные на применении эндоскопической, лазерной, ультразвуковой и стереотаксической техники, с обеспечением интраоперационного ЯМР- и КТ-контроля. К прогрессивным хирургическим методам относят удаление опухоли с применением компьютерно-управляемой навигационной техники, роботизированных лазерно-стереотаксических комплексов. При удалении опухолей головного мозга используют криоаппараты нового поколения, позволяющие контролировать процесс замораживания-размораживания, прогнозировать диаметр очага криодеструкции. Новые возможности при удалении злокачественных глиом мозга открывает метод флюоресцентной микроскопии.
Заслуживает внимания и практического использования методика электрофизиологического картирования коры мозга, применяемая при удалении опухолей речедвигательной зоны, а также мониторингового исследования вызванных потенциалов при удалении опухолей мосто-мозжечкового угла.
Применение высокоэнергетического лазерного излучения при удалении опухолей головного мозга основано на использовании эффектов лазерного рассечения, лазерной вапоризации, лазерной коагуляции и лазерной термодеструкции биологических тканей. Преимуществами метода лазерной микрохирургии опухолей мозга являются обеспечение высокой степени точности манипуляций, дозированное локальное воздействие, постоянный зрительный контроль, отсутствие прямого контакта лазерного инструментария с биотканями в зоне оперативного вмешательства, снижение травматичности операции в сочетании с возможностью максимального удаления опухоли, обеспечение надежного гемостаза. При этом весь этап лазерно-микрохирургического удаления опухоли проходит в условиях отсутствия электромагнитного поля, что позволяет проводить беспрерывный мониторинговый контроль в процессе операции.
Перспективным методом лазерно-хирургического деструктивного воздействия на небольшие глубинно расположенные внутримозговые опухоли является интерстициальная лазерная термотерапия (ИЛТТ). В качестве энергоисточника дозированного воздействия на опухолевую ткань используется неодимовый АИГ-лазер при мощности излучения на выходе волоконного световода 3-4 Вт. В зависимости от размеров опухоли процесс лазерной деструкции может осуществляться в несколько этапов с проведением КТ- или ЯМР-контроля.
Новый подход в лечении злокачественных глиом головного мозга обеспечивает метод фотодинамической терапии (ФДТ), который в настоящее время проходит клиническую апробацию.
Метод основан на использовании эффекта избирательной лазерной фотодеструкции предварительно сенсибилизированной опухолевой ткани. ФДТ применяют как самостоятельный метод лечения злокачественных глиом, так и в сочетании с хирургическим удалением основной массы опухоли. В настоящее время проводятся всесторонние исследования фотосенсибилизатора второго поколения на основе сульфированного металлокомплекса азопорфина - фталоцианина, который отличается от производных гематопорфирина не только высокой степенью селективного накопления в опухолевой ткани, но и высокой фотодинамической активностью и низкой токсичностью.
Ведущую роль при опухолях головного мозга играет лучевая терапия. Применяют метод как традиционной, так и гиперфракционной лучевой терапии. В целях повышения эффективности лучевого воздействия на опухолевые клетки используют радиосенсибилизаторы (метронидазол, мизонидазол), а для обеспечения защиты нормальной мозговой ткани применяют протекторы (барбитураты).
Одним из методов лучевого воздействия является интерстициальная брахитерапия, основанная на имплантации радиоактивного препарата (с помощью стереотаксической техники) непосредственно в опухоль.
К новым высокоэффективным технологиям относят метод радиохирургии (гамма-нож, линейный ускоритель, циклотрон), который применим для "разрушения" глубоко расположенных опухолей диаметром до 4 см, а также для воздействия на оставшуюся часть опухоли после открытого хирургического вмешательства или после обычной лучевой терапии. Не являются противопоказаниями к проведению радиохирургии детский и пожилой возраст больных, наличие нескольких опухолевых узлов (метастазов).
Важное место в комплексном лечении злокачественных опухолей мозга занимает химиотерапия. При этом обязательна гистологическая верификация опухоли. Необходимо учитывать следующие основные признаки, характеризующие малигнизацию опухоли: наличие патологических форм митоза; гиперплазия эндотелия мелких сосудов с облитерацией просвета части из них; уплотненное расположение опухолевых клеток; наличие ядерного полиморфизма; наличие некрозов. Если хирургическое вмешательство, направленное на удаление опухоли, не проводилось, то диагноз требует подтверждения путем проведения стереотаксической биопсии. Обязательным условием проведения химиотерапии является определение индивидуальной чувствительности к противоопухолевым препаратам.
Предлагаются следующие современные методы оценки индивидуальной чувствительности опухоли к химиопрепаратам:
- исследование особенностей экспрессии генома опухолевой клетки и использование их для выбора химиотерапии (определение экспрессии рецепторов к цитокинам, экспрессии генов-супрессоров, генов апоптоза, D-циклинзависимых протеинкиназ);
- оценка ингибирования пролиферативной активности клеток опухоли (интенсивность включения 3-Н тимидина, синтез полиаминов);
- оценка резистентности к химиопрепаратам (активность антиокислительной системы, активность алкилтрансферазы);
- оценка ингибирования общего метаболизма клеток (активность митохондриальных ферментов);
- определение пути деградации опухолевых клеток (некроз, апоптоз).
Решающим обстоятельством, определяющим эффективность лечения и продолжительность ремиссии, является объем хирургического удаления опухоли до назначения химиотерапии.
Выбор путей введения химиопрепарата должен обеспечить их максимальную концентрацию в опухолевой ткани. Используют системный, регионарный, внутриартериальный, интратекальный, интерстициальный методы антибластической химиотерапии. Для химиотерапии применяют препараты алкилирующей группы, антиметаболиты, препараты природного происхождения, антибластические антибиотики, синтетические и полусинтетические препараты. Несомненные преимущества имеет полихимиотерапия, что объясняется взаимодополняющим и потенцирующим действием препаратов с различным механизмом цитотоксического действия. Реальные перспективы имеет метод введения химиопрепарата непосредственно в ложе удаленной опухоли. С этой целью имплантируют препарат BCNU (кармустин).
Определенными потенциальными возможностями обладает иммунотерапия. В настоящее время применяют следующие виды иммунотерапии:
- специфическую иммунотерапию антигенами, полученными из удаленной опухоли;
- неспецифическую иммунотерапию, направленную на коррекцию иммунного статуса и повышение противоопухолевого иммунитета;
- клеточную иммунотерапию - введение активированных in vitro лимфоцитов;
- цитокиновую терапию - введение рекомбинантных лимфоцитокинов, интерлейкина-2 или фактора некроза опухоли;
- комбинированную иммунотерапию.
Представляют интерес исследования в области генной терапии опухолей мозга, результаты которых являются многообещающими и наиболее перспективными. Изучаются факторы роста опухолей, изыскиваются возможные пути контроля и замедления процессов их развития, что в комплексе проводимых лечебных мероприятий позволит существенно продлить период ремиссии и обеспечить высокий уровень качества жизни больных.
Наверх