http://www.symona.ru/school/monitoring-breath/monitoring-breath_85.html
Пожалуй, самым значительным изменением, произошедшим за последние 20 лет в анестезиологической практике, стало создание и распространение различной мониторной техники. Связано это с необходимостью выполнения одной из основных обязанностей анестезиолога - обеспечением безопасности больного, находящегося в состоянии анестезии. В настоящее время созданы стандарты интраоперационного мониторинга. Пульсоксиметрия - обязательный компонент этого стандарта.
Пульсоксиметрия предназначена для неизвазивного измерения насыщения артериальной крови кислородом. Помимо этого, оценивает перфузию тканей (по амплитуде пульса) и измеряет частоту сердечных сокращений. В основе ее лежат принципы оксиметрии и плетизмографии. Датчик состоит из источника света (два светоэмиссионных диода) и приемник света (фотодиода)Датчик размещается на пальце руки, ноги, на мочке уха, то есть там, где возможна трансиллюминация (просвечивание насквозь) перфузируемых тканей.
Оксиметрия основана на том, что оксигемоглобин и дезоксигемоглобин отличаются по способности абсорбировать лучи красного и инфракрасного спектра. Оксигемоглобин сильнее абсорбирует инфракрасные лучи, а дезоксигемонлобин – интенсивнее абсорбирует красный свет. В основе оксиметрии лежит изменение абсорбции света при пульсации артерии. Соотношение абсорбции красных и абсорбции инфракрасных волн анализируется микропроцессором, в результате рассчитывается насыщение пульсирующего потока артериальной крови кислородом. Пульсация артерии идентифицируется путем плетизмографии, что позволяет учитывать световую абсорбцию непульсирующим потоком венозной крови и тканями и проводить соответсвующую коррекцию. Пульсоксиметры просты и удобны в эксплуатации, портативны, безопасны для больного и врача, не требуют калибровки, обеспечивают измерение сразу после подключения, а информация, получаемая с их помощью, достаточна для быстрой оценки, прежде всего оксигенации (вентиляции), и, в какой-то степени, гемодинамики. Все польсоксиметры, выпускаемые в настоящее время, обладают достаточной для работы точностью. Ошибки в определении Sа О2 составляют 1-2 %. Разница связана с различиями в типе используемых датчиков, в частоте опроса и вычислений, в особенностях применяемого для опроса алгоритма. По некоторым данным точность приборов высока в диапазоне Sа О2 от 100 до 80 %. С уменьшением насыщения артериальной крови кислородом, например, у больных с «синими» пороками сердца, точность определения снижается и для всех пульсоксиметров при Sа О2 от 80 до 50 %, характерно завышение результатов измерений.
В течение последних двух лет в отделении оперативной гинекологии, при выполнении плановых и экстренных оперативных пособий, нами, при проведении интраоперационного мониторинга более чем в 2000 анестезий , был использован пульсоксиметр. Использование этого прибора, позволило не только контролировать адекватность вентиляции на различных этапах проведения анестезии, но и проводить корригирующую терапию. Ранее нами было отмечено, что при укладке больных в положение Тренделенбурга, особенно пациентов с избыточным весом или хронической патологией легких, появлялись изменения гемодинамики, как правило - тенденцией к гипертензии. Эти изменения гемодинамики, естественно, мы связывали с ухудшением вентиляции легких, развитием гипоксии. Однако, следует отметить, что клинических проявлений последний в виде цианоза, акроцианоза, ни в одном случае нами отмечено не было. В настоящее время мы регулируем угол наклона операционного столе в соответствии возможностями больного, что принципиально важно для больных высокой степени операционно и анестезиологического риска (больные с сопутствующие гипертонической болезнью, нарушениями сердечного ритма, пороками сердца, хронической бронхо-легочной патологией, а также пациенты гериатрической группы). При этом выбирали такой угол наклона операционного стола, при котором удавалось поддерживать адекватную ИВЛ. Критерием адекватности ИВЛ в данном случае считаем показатели Sа О2 не ниже 85 %. Так как клинические признаки гипоксии наступают при Ра СО2 менее 55 мм.рт.с.т, что соответствует Sа О2 менее 85 %.
Проблемой в экстренной анестезиологии остается опасность развития регургитации и аспирации содержимым желудка особенно в момент индукции или интубации трахеи. Использование пульсоксиметра позволило у этой категории больных нам пользоваться следующий метод профилактики развития синдрома Мендельсона. С момента укладки на операционном столе, пациентка получает ингаляцию кислородно-воздушной смеси. Затем, до начала проведения вводного наркоза, в течение 5 минут ей проводится преоксигенация с подачей 100 % кислорода. Быстро проводится индукция в наркоз с введением во время него недеполяризующих мышечных релаксантов. Используемый прием позволяет отказаться от вспомогательной и принудительной вентиляции легких на этом этапе анестезии без ущерба и дополнительного риска для больной, так как во всех случаях насыщение крови кислородом было в пределах 98-95%. Предлагаемый вариант профилактики синдрома Мендельсона основан на наших наблюдения. Мы установлено, что апноэ в течение 5 минут, после 4-х минутной подачи 100 % кислорода, у пациенток с анестезиологческим риском по система ASA 1-Ш степени и без исходной острой или хронической дыхательной недостаточности, снижает Sа О2 со 100% только до 95 %.
Как отмечалось ранее, пульсоксиметр позволяет оценивать перфузию тканей, в чем мы убедились, работая с пациентками интраоперационный период у которых осложнился кровотечением или токсико-инфекционным шоком. О централизации кровообращения, которая сопровождала развитие этих осложнениях, мы судили по уменьшению величины амплитуды кривой плетизмограммы, снижению показателей насыщения крови кислородом (при неизменных параметрах ИВЛ и концентрации кислорода в подаваемой пациентке дыхательной смеси), увеличению частоты сердечных сокращений. Исчезновение показателей на световом табло свидетельствовало о выраженных нарушениях гемодинамики. Контролировать адекватность проводимой интенсивной терапией (темп и качество инфузионной терапии) при развитии данных осложнений также позволяет пульсоксиметр. Восполнение ОЦК, улучшение реологии крови, восстановление перфузии тканей, тут же имело свое отражение - на световом датчике контролирующего прибора появлялись цифровые показатели. В некоторых случаях, несмотря на восполненный дефицит ОЦК (о чем свидетельствовали стабильная гемодинамика и восстановление диуреза), пульсоксиметр «не включался», тогда нам приходилось использовать препараты улучшающие тканевую перфузию (никотиновая кислота, реополиглюкин, папаверин).
Нами также была установлена связь – изменение сердечного выброса в результате использования препаратов обладающих кардиодипрессивным эффектом со снижением сатурации ниже 80 % и уменьшением величины амплитуды плетизмограммы. Такую картину мы наблюдали у пациенток с сопутствующей патологией сердца: постмиокардитический и постинфарктный кардиосклероз, тяжелой формой гипертонической болезни, различными врожденными и приобретенными пороками сердца. В этом случае, мы уменьшали концентрацию используемого анестетика, замедляли темп его введения, включали в интраоперационную интенсивную терапию препараты улучшающие метаболизм миокарда, сердечные гликозиды или b -блокаторы.
Длительная работа с данным контролирующим прибором позволила определить и недостатки при его использовании. На достоверность показателей влияет температура окружающей среды: при низкой окружающей температуре – датчик перестает работать вследствие периферической вазоконстрикции. При высокой температуре, датчик перестает работать, так как дополнительное тепло идущее от датчика приводит к образованию влаги на поверхности пальца. В этом случае следует менять положение датчика каждые 20-30 минут. Причиной появления артефактов при проведении пульсоксиметрии могут быть такие состояния, как избыточная внешняя освещенность, движения, инъекция метиленового синего, пульсация вен в конечностях, опущеных ниже уровня тела, смещение датчика и др. Ограничено применение этого контролирующего метода при низкой перфузии, связанной с низким сердечным выбросом, выраженной анемией, высоким общим периферическом сопротивлении. Недостатком данного метода является невозможность определения гистотоксической гипоксии и гипероксии.
Тем не менее пульсоксиметрия – это поистине бесценный метод для быстрой диагностики катастрофической гипоксии, развития дыхательной недостаточности или выхода из строя дыхательной аппаратуры, а также для наблюдения за доставкой кислорода к жизненно важным органам.