Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике

Патология эндометрия

По мнению В.Н. Демидова и А.И. Гуса [1], ультразвуковое исследование эндометрия следует осуществлять в первые три дня после окончания менструации, в норме в это время эндометрий должен быть полностью однородным и гипоэхогенным.

При железистой гиперплазии (ГЭ) толщина эндометрия составляет 1-1.5 см, редко достигая 2.0 см. Эхогенность гиперплазии повышена, эхоструктура однородная, часто с множественными мелкими анэхогенными включениями. Иногда дистальней ГЭ отмечается акустический эффект усиления (рис. 1-4). При визуализации участков повышения эхогенности на фоне практически неизмененного эндометрия возможен вывод о наличии очаговой гиперплазии эндометрия [1] (рис.).

Рисунок 1 Железистая гиперплазия	Рисунок 2 Железистая гиперплазия Железистая гиперплазия в перименопаузе
Рисунок 3 Железистая гиперплазия ЖГЭ на фоне ВМК	Рисунок 4 Очаговая гиперплазия Участок повышенной эхогенности на фоне нормальной эхоструктуры эндометрия

Совершенно неоднозначна ситуация с ультразвуковой диагностикой атипической гиперплазии эндометрия (АГЭ). Ряд авторов [2,3] указывают, что специфических эхографических критериев диагностики АГЭ нет. Толщина эндометрия при этом состоянии колеблется в пределах 1.5-2.0 см, в отдельных случаях достигая 3.0 см. Эхогенность АГЭ средняя, эхоструктура однородная (рис.5-6 ).

Рисунок 5 Атипическая гиперплазия (аденоматоз)

Рисунок 6 Атипическая гиперплазия (аденоматоз)

Как справедливо отмечают В.Н. Демидов и А.И. Гус [1], несмотря на существенные морфологические различия полипов эндометрия (железистые, железисто-фиброзные, фиброзные, аденоматозные), в их эхографическом изображении имеется много общего. Типичная эхокартина полипа эндометрия (ПЭ) - овальное или округлое образование средней или повышенной эхогенности с четкой границей между полипом и окружающими тканями, как правило, в виде анэхогенного ободка (рис. 7-15).

Рисунок 7 Железистые полипы Овальное или округлое образование 0.5-2.0 см Четкая граница между полипом и окружающими тканями Анэхогенный ободок (хало)	Рисунок 8 Железистые полипы
Рисунок 9 Железистые полипы	Рисунок 10 Железистые полипы Множественные мелкие полипы, деформирующие контур эндометрия
Рисунок 11 Железисто-кистозные полипы Эхогенность средняя или повышена В эхоструктуре множественные анэхогенные включения	Рисунок 12 Железисто-фиброзные полипы Большие размеры (до 7.0 см) Эхогенность чаще повышена Изредка в эхоструктуре встречаются полости до 0.6 см
Рисунок 13 Железисто-фиброзные полипы Поперечное сканирование того же полипа	Рисунок 14 Фиброзные полипы Гиперэхогенные и однородные по эхоструктуре
Рисунок 15 Аденоматозные полипы Как правило большие, до 4-5 см Эхогенность средняя В эхоструктуре анэхогенные включения 0.2-0.5 см

Размеры полипов могут очень существенно варьировать, от 0,5 см до 4-6 см (в случае железисто-фиброзных и аденоматозных ПЭ). При наличии мелких ПЭ (<0.5 см) диагностика затруднена, и, как замечают В.Н. Демидов и А.И. Гус, единственным эхопризнаком может явиться деформация срединной линейной гиперэхогенной структуры М-эхо.

Допплерография при гиперпластических процессах эндометрия. По данным Б.И. Зыкина [4], при ГЭ кровоток внутри слизистой оболочки либо не регистрировался (у 75-80% больных), либо визуализировались немногочисленные цветовые локусы (рис. 16).

Рисунок 16 Допплерография в диагностике гиперплазии эндометрия Определяются немного-численные цветовые локусы Как правило, высокая резистентность ИР>0,54 (p<0,01)

Цветовая допплерография полипов эндометрия выявляла питающий сосуд в виде "цветового мостика" между суб- и эндометриальной зонами (рис. 17-18).

Рисунок 17 Допплерография в диагностике полипов	Рисунок 18 Допплерография в диагностике полипов
Рисунок 18a Допплерография в диагностике полипов Аденоматозный полип

Показатели кровотока при доброкачественных гиперпластических процессах эндометрия характеризовались низкой скоростью и достаточно высокой резистентностью (рис. 19-21, табл. 1). Сходные данные получены другими авторами [5].

Рисунок 19 Допплерография в диагностике полипов Определяется сосудистая ножка полипа Как правило, высокая резистентность	Рисунок 20 Допплерография в диагностике полипов
Рисунок 21 Допплерография в диагностике полипов

Таблица №1. Показатели интраэндометриального кровотока при гиперпластических процессах (Б.И. Зыкин, 2001 г.).

	МАС (см/с)	ИРмин
Гиперплазия эндометрия в реподуктивном возрасте	11,7 ±8,1	0,54 ±0,09
Гиперплазия эндометрия в постменопаузе	7,1 ±1,6	0,62 ±0,08
Полипы эндометрия в репродуктивном возрасте	14,5 ±2,12	0,71 ±0,14
Полипы эндометрия в постменопаузе	6,0 ±2,8	0,61 ±0,08

Рак эндометрия

Очень большое количество работ посвящено попытке соотнести риск наличия рака эндометрия (РЭ) с толщиной М-эхо, особенно в постменопаузе. Так A. Kurjak и соавт [5] считают патогномоничным для РЭ толщину эндометрия >8 мм в перименопаузе, и >5 мм в постменопаузе. S. S. Suchocki и соавт. [6] не обнаружили ни одного случая рака или гиперплазии при толщине эндометрия <5мм, что позволило им рекомендовать этот показатель для скрининга.

Ряд авторов обращают особое внимание на весьма низкую специфичность утолщения эндометрия, как критерия РЭ. Так по данным I. Fistonic и соавт. [7] у пациенток с постменопаузальными кровотечениями толщина эндометрия составила: 6.2 мм при атрофии эндометрия, 12.4 мм при простой гиперплазии, 13.4 мм при комплексной гиперплазии, 14.1 мм при карциноме. Авторы не обнаружили достоверных отличий в толщине эндометрия между группами с гиперплазией и карциномой. При этом средний возраст больных с карциномой был достоверно выше (62 года). Bakour и соавт. [8], используя толщину эндометрия 4 мм, как критерий малигнизации, смогли диагностировать карциному эндометрия с чувствительностью, специфичностью, ПЦПР, ПЦОР 92.9%, 50,0%, 24.1%, 97.6%. Авторы приходят к выводу, что у женщин с постменопаузальным кровотечением толщина эндометрия <4 мм позволяет с высокой вероятностью исключить вероятность карциномы, однако толщина 4 мм не добавляет значимой информации о наличии или отсутствии малигнизации.

При диагностике РЭ существенную роль может сыграть оценка внутренней эхоструктуры М-эхо. По мнению Т. Dubinsky и соавт. [9] тонкий гомогенный эндометрий является прогностическим признаком доброкачественной находки, в то время как визуализация неоднородной эхоструктуры всегда требует гистологического исследования для уточнения диагноза. Комбинированное использование трех эхографических критериев (толщина 5мм, неровный контур, неоднородная эхоструктура) позволило G.Weber и соавт. [10] диагностировать карциному эндометрия с чувствительностью, специфичностью, ПЦПР, ПЦОР 97%, 65%, 80%, 94%.

Важное значение имеет возможность эхографической оценки злокачественной инвазии в миометрий. Так по данным F. Olaya и соавт. [11] при диагностике глубокой инвазии карциномы эндометрия в миометрий (>50%) чувствительность, специфичность и точность трансвагинальной эхографии составили 94.1%, 84.8%, 88%. При дифференциации степени инвазии карциномы эндометрия в миометрий (инвазии нет, инвазия прилегающих к эндометрию слоев, глубокая инвазия) чувствительность, специфичность и точность трансвагинальной эхографии составили 66.2%, 83.1%, 77.2%. Полученные результаты сопоставимы с эффективностью МРТ без контрастирования, и незначительно ниже эффективности МРТ с контрастированием.

Особого внимания заслуживают работы, авторы которых описывают случаи карциномы эндометрия в постменопаузе с тонким или даже невизуализируемым эндометрием, либо при сочетании эхокартины атрофии эндометрия и серометры (считается, что эхокартина жидкости в полости матки сопровождает 50% случаев рака эндометрия [12]). Так S. Li и соавт. [13] обнаружили рак эндометрия у 3,9% пациенток с толщиной эндометрия <5мм. По данным М. Briley и соавт. [14], при постменопаузальном кровотечении у 20% пациенток с невизуализируемым эндометрием имела место карцинома. Авторы считают, что у пациенток с постменопаузальным кровотечением при визуализации тонкого эндометрия (<6мм) биопсии можно избежать, однако утолщенный, и что важно - невизуализируемый эндометрий являются показанием для биопсии. H. Krissi и соавт. [15] описали рак эндометрия при эхокартине атрофии в сочетании с серометрой, считая, что последняя может служить показанием для биопсии, поскольку компрессия стенок матки при серометре может скрывать патологические изменения эндометрия. В то же время R. Bedner и соавт. [16] полагают , что небольшая серометра в постменопаузе (до 5 см3) вряд ли может ассоциироваться с карциномой эндометрия, описывая случай последней с объемом внутриматочной жидкости 12см3.

Переходя к детализации эхопризнаков РЭ, необходимо напомнить, что последний делится на I патогенетический вариант (РЭ-I), возникающий на фоне гиперплазии эндометрия, и II патогенетический вариант, возникающий на фоне атрофии эндометрия (РЭ-II).

Большинство авторов [1-5,12], описывая ультразвуковую картину РЭ-I, указывают на следующие признаки (рис. 22-24):

• Большая толщина М-эхо, составляющая более половины толщины матки
• Неровность и нечеткость контуров
• Повышенная эхогенность
• Повышенная звукопроводимость
• Неоднородная внутренняя эхоструктура
• Внутренние жидкостные включения
• Неравномерное истончение миометрия, свидетельствующее о инвазии
• Жидкость в полости матки. Эхокартина РЭ-II абсолютно неспецифична, но этот тип следует заподозрить, обнаружив у женщины с постменопаузальным кровотечением следующие эхопризнаки (рис. 28)
• Невизуализируемый эндометрий
• Жидкость в полости матки.

Рисунок 22 Рак эндометрия (I-й патогенетический вариант)	Рисунок 23 Раковая пиометра при сочетании рака шейки матки и рака эндометрия
Рисунок 24 Рак эндометрия Слева – типичная эхоструктура РЭ Справа - множественные, хаотичные цветовые локусы (энергетическая допплерография)

Таким образом, подытоживая раздел, посвященный эхографической диагностике РЭ, нельзя не согласиться с Б.И. Зыкиным [4], считающим, что для диагностики рака эндометрия показатель толщины не является определяющим, и делающим вывод, что на современном этапе трансвагинальная эхография (В-режим) исчерпала себя как метод диагностики РЭ, достигнув потолка точности в 75-85%.

Допплерография при РЭ. Как отмечает Б.И. Зыкин [4], при РЭ-I у 100% больных выявлялся интраэндометриальный кровоток в виде множественных, чаще хаотически расположенных цветовых локусов (рис. 24). Допплерометрические показатели характеризовались высокой скоростью и низкой резистентностью кровотока (рис. 25-27, табл. 2). Сходные данные получены большинством авторов, занимающихся этой проблемой [1-5, 12].

Рисунок 25 Рак эндометрия (I-й патогенетический вариант) У больных с I-м патогенетическим вариантом интраэндометриальный кровоток присутствовал практически у 100 % в виде множественных хаотически расположенных цветовых локусов. Внутриопухолевый кровоток у обеих возрастных групп характеризовался низким ИР<0,50, тогда как в «добре» всегда ИР>0,54 (p<0,01).	Рисунок 26 Рак эндометрия (I-й патогенетический вариант) Низкая резистентность кровотока
Рисунок 27 Рак эндометрия (I-й патогенетический вариант) Высокая скорость кровотока

При РЭ-II в проекции атрофированной слизистой цветовые локусы не визуализировались, а рак выдавал себя лишь заметным усилением кровотока в субэндометриальных зонах миометрия (рис. 28). Таким образом, единственным ультразвуковым критерием, позволяющим заподозрить малигнизацию эндометрия, явилась не толщина эндометрия, а аномальные цветовые локусы [4].

Рисунок 28 Рак эндометрия (II-й патогенетический вариант) Развивается в на фоне атрофии эндометрия Нередко сочетается с «серометрой» Никаких эхографических критериев в В-режиме нет Характерно незначительное усиление субэндометр. кровотока. Выявление этих сосудов стало единственным ультразвуковым критерием злокачественного процесса.

Таблица 2. Показатели интраэндометриального кровотока при карциноме эндометрия (Б.И. Зыкин, 2001 г.).

	МАС (см/с)	ИРмин
I патогенетический вариант рака эндометрия в детородном возрасте	19,6 ±3,4	0,46 ±0,03
I патогенетический вариант рака эндометрия в постменопаузе	21,0 ±19,4	0,45 ±0,17

Несомненно, что широкое распространение высокоразрешающей трансвагинальной эхографии и допплерографии существенно поднимет уровень ранней выявляемости РЭ, и, возможно, снизит частоту необоснованных кюретажей у женщин с постменопаузальными кровотечениями.

1. Демидов В.Н., Гус А.И. Ультразвуковая диагностика гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия В книге: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997. С. 175-201.
2. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии // М. Медицина. 1990.
3. Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л., Стручкова Н.Ю. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии // М. Видар. 1997
4. Зыкин Б.И. Стандартизация допплерографических исследований в онкогинекологии // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва. 2001. 275.С.
5. Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. // The Parthenon publishing group. New York. London. 2000. P.161-178.
6. Suchocki S., Luczynski K., Szymczyk A., Jastrzebski A., Mowlik R. Evaluation of endometrial thickness by transvaginal ultrasonography as a screening method in early diagnosis of endometrial cancer // Ginekol-Pol. 1998 May., 69(5): 279-82.
7. Bakour SH., Dwarakanath LS., Khan KS., Newton JR., Gupta JK. The diagnostic accuracy of ultrasound scan in predicting endometrial hyperplasia and cancer in postmenopausal bleeding // Obstet Gynecol Scand. 1999 May., 78(5): 447-51.
8. Fistonic I., Hodek B., Klaric P., Jokanovic L., Grubisic G., Ivicevic Bakulic T. Transvaginal sonographic assessment of premalignant and malignant changes in the endometrium in postmenopausal bleeding // J Clin Ultrasound. 1997 Oct., 25(8): 431-5.
9. Dubinsky TJ., Stroehlein K., Abu Ghazzeh Y., Parvey HR., Maklad N Prediction of benign and malignant endometrial disease: hysterosonographic-pathologic correlation // Radiology. 1999 Feb., 210(2): 393-7.
10. Weber G., Merz E., Bahlmann F., Rosch B. Evaluation of different transvaginal sonographic diagnostic parameters in women with postmenopausal bleeding // Ultrasound Obstet Gynecol. 1998 Oct., 12(4): 265-70.
11. Olaya FJ., Dualde D., Garcia E., Vidal P., Labrador T., Martinez F., Gordo G. Transvaginal sonography in endometrial carcinoma: preoperative assessment of the depth of myometrial invasion in 50 cases // Eur J Radiol. 1998 Feb., 26(3): 274-9.
12. Медведев В.М., Чекалова М.А., Терегулова Л.Е. Рак эндометрия // В книге: Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000. С. 145-149.
13. Li S., Gao S. Diagnostic value of endometrial assessment by transvaginal ultrasonography in patients with postmenopausal bleeding // Chung Hua Fu Chan Ko Tsa Chih. 1997 Jan., 32(1): 31-3.
14. Briley M., Lindsell DR. The role of transvaginal ultrasound in the investigation of women with post-menopausal bleeding // Clin Radiol. 1998 Jul., 53(7): 502-5.
15. Krissi H., Bar Hava I., Orvieto R., Levy T., Ben Rafael Z. Endometrial carcinoma in a post-menopausal woman with atrophic endometrium and intra-cavitary fluid: a case report // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998 Apr., 77(2): 245-7.
16. Bedner R., Rzepka Gorska I. Diagnostic value of uterine cavity fluid collection in the detection of pre-neoplastic lesions and endometrial carcinoma in the asymptomatic post-menopausal women // Ginekol Pol. 1998 May., 69(5): 237-40.

Copyright © 2000-2006 "Искра Медикал Корпорейшн", Буланов М.Н.