ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
ПРИДАТКОВ МАТКИ У ДЕВОЧЕК

Е.А. Дикушина, В.П. Обрядов, И.В. Шабалин
"Нижегородская областная детская клиническая больница",
Нижний Новгород

Актуальность выбранной темы определяется высокой частотой доброкачественных объёмных образований яичников у девочек, трудностями дифференциальной диагностики, а, следовательно, большим процентом диагностических и тактических ошибок, приводящим подчас к необратимым последствиям в репродуктивном здоровье пациенток при несвоевременности и неадекватности консервативного или хирургического лечения, особенно, в условиях отсутствия специализированной гинекологической помощи девочкам и подросткам 8-12% девочек пубертатного периода, по данным литературы, подвергаются необоснованным хирургическим вмешательствам в связи с неясным генезом болей в животе, а также неоправданному удалению придатков матки при обнаружении объёмных образований в малом тазу. Установлено, что у девочек в возрасте 12-15 лет на фоне активной стимуляции центральных регулирующих структур резко возрастает частота возникновения объёмных образований придатков матки. По данным А.А. Гумерова (1997г.) новообразования яичников встречаются у детей всех возрастов : в период новорожденности — в 1,2%, от 1мес. до 3 лет — в 2,9%, от 3 до 7 лет — в 8,7%, от 7 до 9 лет — в 14,5%, от 9 до 12 лет — в 16,9%. Однако в возрастном отрезке 12-15 лет они встречаются наиболее часто — в 55,8% наблюдений.

При этом, по частоте встречаемости, согласно данным разных авторов, первое место занимают опухолевидные образования придатков матки (40-50%), второе и далее — истинные доброкачественные опухоли яичников (герминогенные, эпителиальные, гонадобластомы). Истинные доброкачественные опухоли растут за счёт пролиферации клеточных элементов органа и, при не осложнённом течении, небольших размерах (до 5-6 см) протекают у детей практически бессимптомно, являясь диагностической находкой при УЗИ органов брюшной полости или на профилактическом осмотре. При обнаружении подлежат обязательному хирургическому удалению в детских гинекологических отделениях. В виду анатомо-топографических (малые размеры матки, относительно высокое расположение яичников) и анатомо-физиологических (переполнение мочевого пузыря, юношеские запоры, бурная кишечная перистальтика, склонность к быстрым поворотам тела) особенностей детского организма, велика вероятность присоединения такого осложнения, как перекрут ножки доброкачественного объёмного образования. Хирургическое удаление опухоли при этом осуществляется, как правило, в хирургических отделениях ЦРБ в экстренном порядке. Однако, в виду не специфичности клиники абдоминального болевого синдрома при перекруте ножки объёмного образования яичника, велика вероятность диагностических ошибок, неоправданного динамического наблюдения с назначением антибактериальной терапии. Обязательное проведение ректоабдоминального исследования при болях в животе у девочек в любом возрасте позволит определить наличие объёмного образования малого таза и своевременно направить девочку в специализированное отделение.

Ложные опухоли или опухолевидные образования яичника растут за счёт накопления (ретенции) жидкости в полости. При накоплении жидкости в полости фолликула, формируется фолликулярная киста, в полости жёлтого тела — лютеиновая (геморрагическая) киста, в эмбриональном надяичниковом придатке — паровариальная киста яичника. При не осложненном течении, фолликулярные и геморагические кисты подлежат динамическому наблюдению с проведением консервативной терапии, паровариальные при небольших размерах (2-3 см) — динамическому наблюдению, и при наличии тенденции к росту — хирургическому удалению посредством лапароскопии. Практикуемое во "взрослой" гинекологии, динамическое наблюдение за женщинами с фолликулярными и геморрагическими кистами яичников в амбулаторных условиях, в детской гинекологии чревато присоединением осложнений: перекрута, разрыва в виду уже указанных анатомо-топографических и анатомо-физиологических особенностей детского организма и потому, по нашему мнению, недопустимо. Клиническая картина опухолевидных образований придатков матки вариабельна и неспецифична. Наиболее частым симптомом являются разнохарактерные боли в животе. Они могут носить периодически повторяющийся приступообразный характер, могут быть постоянными малоинтенсивными ноющими. Чаще всего боль локализуется внизу живота над лоном и в подвздошно-паховой области, редко по всему животу или пояснице. Боль может усиливаться при физической нагрузке, на уроках физкультуры или при подвижных играх. Частота, продолжительность и интенсивность болевого синдрома бывает различной и при фолликулярных и паровариальных кистах может не зависеть от их размеров, тогда как геморрагические кисты размером более 5 см в диаметре могут индуцировать интенсивные продолжительные боли в животе. Возможны нарушения менструального цикла, частота которых колеблется, по данным разных авторов, от 36,5% до 80% у девочек старше 12 лет, и чаще всего характерна для фолликулярных кист. Состояние девочек расценивается чаще как удовлетворительное, реже средней тяжести. Температура тела в большинстве случаев бывает нормальной, реже субфебрильной. При осмотре живота отмечается болезненность в нижних отделах живота. Возможны слабо положительные симптомы раздражения брюшины над лоном и подвздошно-паховых областях., особенно, при геморрагических кистах. Ректоабдоминальное исследование имеет большое значение в диагностике опухолевидных образований придатков матки. К сожалению, данная процедура детскими и общими хирургами проводится не всегда. При ректоабдоминальном исследовании в большинстве случаев удаётся определить величину, консистенцию и подвижность объёмного образования. В анализах крови в единичных случаях наблюдается умеренный лейкоцитоз, наиболее часто выявляется повышенное СОЭ. Важное диагностическое значение имеет УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Среди 1320 девочек от 0 до 17 лет, госпитализированных в ГУ "НОДКБ" за период 1996-1999 г.г., неосложнённые опухолевидные образования придатков матки размером от 2,5 до 10 см были выявлены у 187 больных, истинные опухоли яичников только у 34 пациенток. При определении тактики лечения, прежде всего, руководствовались данными эхографии. Из 187 больных с опухолевидными образованиями придатков матки геморрагические кисты яичников были верифицированы — у 98 девочек (52%) фолликулярные — у 65 человек (35 %), паровариальные кисты — у 24 девочек (13 %). Наличие тонкостенного однокамерного образования размером от 2,5 до 8 см в диаметре, без плотных структур, перегородок и дополнительных полостей, с полулунной полоской ткани яичника на одном из полюсов, верифицировалось как фолликулярная киста яичника. Рис №1 и рис №2.

Рис № 1. Эхографическая картина фолликулярной кисты правого яичника. В проекции яичника визуализируется овальной формы анэхогенное образование с четкими контурами и эффектом дистального псевдоусиления. Неизмененная ткань яичника визуализируется в виде участка серповидной формы.

Рис № 2. Эхографическая картина фолликулярной кисты левого яичника (правая половина снимка). Неизмененная ткань яичника визуализируется в виде участка серповидной формы. На левой половине снимка неизмененный правый яичник.

Известно, что фолликулярная киста яичника возникает из неразорвавшегося фолликула, в полости которого происходит накопление прозрачной жидкости, гибель яйцеклетки и дегенерация гранулёзного слоя клеток. Возникновение фолликулярной кисты обусловлено нарушениями гипоталамо-гипофизарной регуляции функции яичника или воспалительными процессами в них, а также эндоинтоксикацией. Нередко фолликулярные кисты сопровождаются нарушениями менструального цикла по типу дисменореи (нерегулярные, болезненные, обильные, длительные менструации) или ювенильных маточных кровотечений. В наших наблюдениях, у 41 (63%) пациентки из 65 с фолликулярными кистами имелись нарушениями менструального цикла по типу дисменореи. Ювенильные маточные кровотечения наблюдались у 18 (28%)больных и только у 6 девочек не отмечено нарушений менструального цикла.

Пример. Больная Таня Ш., 15 лет, поступила в ГУ "НОДКБ" с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей в течение месяца, ноющие малоинтенсивные периодические боли внизу живота больше справа в течение 3-х месяцев, приобретшие постоянный характер в течение 2-х последних недель, слабость, головокружение. При сборе анамнеза выявлено, что З месяца назад девочка перенесла тяжёлый грипп с Т-38-39, после которого наблюдалась задержка месячных на 2 месяца с последующим обильным и длительным кровотечением. При поступлении состояние девочки тяжёлое, обусловлено вторичной постгеморрагической анемией 3 степени. Живот мягкий, умеренно болезненный над лоном больше справа. Симптомов раздражения брюшины нет. При гинекологическом исследовании матка больше возрастной нормы, мягковатая, чувствительная при пальпации. Справа от матки определяется тугоэластической консистенции образование 5х5 см с ровными контурами, чувствительное при пальпации и перемещении, отмечается ригидность перитубарной ткани с обеих сторон. При УЗИ гениталий: эхонегативное образование правого яичника 45х 48мм с тонкой капсулой, по периферии которого визуализируется тонкая полоска неизменённой яичниковой ткани. Проведена гормонотерапия низкодозированным монофазным оральным контрацептивом марвелон, комплексная симптоматическая кровоостанавливающая, антибактериальная терапия, переливание препаратов крови. Полный гемостаз достигнут на второй день гормонотерапии, полный регресс фолликулярной кисты яичника отмечен к концу первой недели лечения. Проведение консервативной антибактериальной (с учётом выявления у 15 % пациенток хламидийной инфекции методом ПИФ и ПЦР) терапии в сочетании с назначением монофазного низкодозированного контрацептива марвелон имело положительный эффект у всех 65 девочек c фолликулярными кистами. Регресс объёмного образования на фоне консервативной терапии являлся своеобразным скрининг-симптомом его функциональности (ретенционности) при дифференциальной диагностике с истинной серозной цистаденомой яичника. О возможности проведения гормональной терапии при фолликулярных кистах с целью подавления и нормализации гонадотропной функции гипофиза указывали в своих исследованиях Granberg S et al.(1990), Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. (1999). Только у одной больной с предварительным диагнозом: фолликулярная киста яичника, наблюдался отрицательный результат после консервативного лечения. Пациентка была включена затем в группу истинных образований. Света Р, 7 лет. Обратилась с жалобами на увеличение грудных желёз, появление скудных кровяных выделений из влагалища в течение месяца. Данные УЗИ: эхонегативное образование левого яичника размером 3х4 см с тонкой капсулой, ровными контурами и полоской неизменённой яичниковой ткани, низкий уровень опухолевых маркеров, признаки преждевременного полового созревания по данным гинекологического осмотра, гормональной кольпоцитологии, отрицательные результаты онкоцитологии позволили провести курс консервативной антибактериальной терапии в сочетании с марвелоном. Отсутствие регресса объёмного образования на фоне лечения явилось показанием для хирургического удаления левого яичника. При патоморфологическом исследовании верифицирована серозная цистаденома. О сложности дифференциальной диагностики истинных и ложных объёмных образований свидетельствует, казалось бы, аналогичный клинический случай. Оля К, 7 лет, поступила с жалобами на увеличение грудных желёз в течение месяца, мажущие кровяные выделения из половых путей в течение недели. В анамнезе рецидивирующий паховый лимфаденит, гноевидные выделения из половых путей в течение года. При осмотре : признаки преждевременного полового созревания в виде увеличения грудных желёз до 1-2 степени, эстрогенизации наружных половых органов, проявления хронического вульвовагинита в виде умеренной гиперемии вульвы, влагалища, слизисто-сукровичные выделения из половых путей, симптом зрачка положительный. При ректальном исследовании: матка увеличена в размерах до возрастной нормы 12 лет, у угла матки слева тугоэластической консистенции образование с ровными контурами несколько ограниченное в подвижности, чувствительное при пальпации При УЗИ гениталий: левый яичник в виде тонкостенного эхонегативного образования размером 3-4 см с ровными контурами без дополнительных включений, ткань яичника визуализируется в виде полумесяца на верхнем полюсе. В анализе крови выявлен высокий титр антител к хламидиям. Поставлен диагноз: преждевременное половое развитие, полная форма. Фолликулярная киста левого яичника на фоне хронического аднексита хламидийной этиологии. Проведена комплексная терапия хламидиоза, на фоне которой отмечался полный регресс фолликулярной кисты левого яичника через 2 недели, признаков преждевременного полового созревания через 2 месяца.

Геморрагическая киста яичника эхографически визуализируется как эхонегативное образование в проекции яичника с толстой капсулой 2-4 мм, неравномерной внутренней структурой, внутренними перегородками. Рис №3, 4.

Рис № 3. Эхографическая картина геморрагической кисты левого яичника. В проекции яичника визуализируется овальной формы образование с четкими контурами, капсулой толщиной 2-3мм и гипоэхогенным содержимым с эхогенными включениями. 1 — участок неизмененной ткани яичника.

Рис № 4. Эхографическая картина геморрагической кисты правого яичника. Взаимоперпендикулярные сечения, в полости кисты отмечается расслоение содержимого с образованием гипоэхогенного компонента и эхогенного осадка.

Формируется геморрагическая киста яичника за счёт транссудации жидкости из кровеносных сосудов, пронизывающих жёлтое тело. Она представляет собой серозно-геморрагическое толстостенное образование, выстланное лютеиновыми или лютеинизированными текальными клетками. Как правило, у таких пациенток в анамнезе отмечалось переохлаждение, ОРВИ с приёмом антипиретиков, содержащих ацетилсалициловую кислоту, повышенная физическая нагрузка на уроках физкультуры, занятиях аэробикой, интенсивные ноющие боли в нижних отделах живота, появившиеся на 19-23 день менструального цикла, слабость. При осмотре фиксировались слабо положительные симптомы раздражения брюшины.

По нашим наблюдениям, именно геморрагические кисты определяют высокий процент неоправданных чревосечений на хирургических отделениях в виду стойкого и выраженного болевого синдрома и, что наиболее печально, неоправданное удаление яичника, а также его резекцию без дальнейшего реабилитационного курса рассасывающей терапии.

По материалам детских гинекологических отделений г.г. Санкт-Петербурга, Москвы, Перми за 1998 год патоморфологическая верификация операционного материала после лапароскопических удалений образований яичников в 23-26 % подтвердила диагноз геморрагических кист яичников.

В 1996 году через гинекологическое отделение ГУ "НОДКБ" прошло 12 больных с окончательным диагнозом : геморрагическая киста яичника. У всех — данные УЗИ соответствовали вышеописанным, размеры образований колебались : от 5 до 8 см. На фоне консервативной антибактериальной, рассасывающей терапии, ФТЛ у семи пациенток наблюдался полный регресс геморрагических кист яичников. При этом, четырём девочкам в схему лечения включался низкодозированный монофазный оральный контрацептив марвелон. Три больные из семи, с регрессом геморрагических кист на фоне консервативной терапии без включения в схему ОК, повторно поступили в стационар через месяц с рецидивирующими геморрагическими кистами. Пяти больным из двенадцати была произведена диагностическая лапароскопия по поводу стойкого абдоминального синдрома, пункция геморрагической кисты с осмотром внутренней стенки, назначена комплексная консервативная терапия в сочетании с ОК в послеоперационном периоде.

Например. Лена М., 14 лет, 28.04.96 года поступила с жалобами на разнохарактерные боли в нижних отделах живота в течение года больше слева, усилившиеся за неделю до настоящей менструации; слабость, субфебрилитет. При поступлении состояние больной расценивалось как средней тяжести, отмечались слабоположительные симптомы раздражения брюшины. При ректальном исследовании слева и сзади от матки определялось тугоэластической консистенции образование 5х6 см, с ровными контурами, болезненное при перемещении и пальпации. В общих анализах крови и мочи патологических изменений выявлено не было. При УЗИ малого таза : ткань яичника 12х7, в проекции его кистоподобное образование повышенной эхогенности с неравномерной структурой, внутренними перегородками, капсулой толщиной 4 мм, размером 56х45х51мм. За маткой 7 мл свободной жидкости. Антибактериальная терапия в течение недели — без эффекта. В виду сохраняющегося болевого синдрома, неизменных данных УЗИ больной была произведена диагностическая лапароскопия с пункций геморрагической кисты, эвакуацией шафранового цвета прозрачной жидкости, осмотром внутренней стенки. В послеоперационном периоде назначена гормонотерапии ОК.

В 1997 году в ГУ "НОДКБ" было произведено только 2 лапароскопических вмешательства по поводу геморрагических кист яичников. В 1998-99 г.г. , во многом благодаря накопленному опыту, не было произведено ни одного оперативного вмешательства по поводу фолликулярных и геморрагических кист яичников, полный их регресс мы получали на фоне консервативной терапии. Рис№5.

Рис № 5. Эхографическая картина при регрессе геморрагической кисты правого яичника. В проекции яичника визуализируется серповидной формы остаточная полость с гипоэхогенным содержимым.

Паровариальная киста яичника — ретенционная киста, исходящая из эмбрионального придатка яичника — рудиментов первичной и срединной почек. Паровариальные кисты — малоподвижные, тонкостенные серозные образования, расположенные между листками широкой маточной связки; при больших размерах имеют ножку, сформированную маточной трубой и собственной яичниковой связкой. Яичник не изменён, располагается на нижней и наружной поверхности кисты.

У 24, наблюдаемых нами больных, паровариальные кисты эхографически определялись в виде тонкостенных эхонегативных образований диаметром от 5 до 10 см без внутренних тканевых включений, располагающихся между маткой и неизменёнными яичниками. Рис.№6.

Рис № 6. Эхографическая картина паровариальной кисты справа. Между неизмененным правым яичником и правым углом матки визуализируется округлой формы образование с четкими контурами и гипоэхогенным содержимым.

Как правило, при неосложнённом течении, паровариальные кисты являются диагностической находкой на профилактическом осмотре, что имело место у 9 из 24 больных. У 14 пациенток паровариальные кисты были диагностированы при эхографии брюшной полости по поводу малоинтенсивных ноющих болей в животе. 1-ой девочке, по поводу интенсивных болей внизу живота, резко болезненного образования больших размеров в малом тазу, произведено экстренное лапароскопическое удаление паровариальной кисты левого яичника с явлениями перекрута на 360 градусов. Удаление паровариальных кист у 21 больной из 24 произведено посредством лапароскопической техники и только 3 пациенткам — лапаротомическим доступом по Пфаннештилю в 1996-97 г.г..

Следует отметить преимущества лапароскопических операций: косметический эффект, укорочение сроков лечения, отсутствие послеоперационных осложнений.

Таким образом, дифференцированный подход к выбору консервативного или хирургического методов лечения опухолевидных образований яичников у девочек возможен только в условиях многопрофильного детского стационара при наличии диагностической настороженности врачей педиатров, хирургов на гинекологическую патологию у девочек и подростков, высокой квалификации гинеколога детского и подросткового возраста, врача УЗ-диагностики. Применение современных лапароскопических технологий позволит избежать послеоперационных осложнений и сохранить репродуктивный потенциал будущих женщин.

Библиографический список

1. Аветисова К.Р., Волков Н.И., Пшеничникова Т.Я. Лапароскопия в диагностике гинекологических заболеваний у девочек у девушек // Акушер. и гинекол. — 1987.- № 3. — С.19-23.
2. Антонова Л.В., Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г., Быкова Г.Ф., Коколина В.Ф. Опухоли и опухолевидные образования яичников. Особенности диагностики и лечения опухолей яичников у девочек // Избранные разделы гинекологии. М., 1989.- С.43-64
3. Богданова Е.А., Киселёва И.А., Волков Н.И. Лапароскопическая диагностика и лечение объёмных образований яичников у девочек и девушек // Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии : Тез.докл. III Всерос. научн.- практ. конф.- СПб- 1998.-С. 128-129.
4. Гумеров А.А., Хасанов Р.Ш., Глебова Н.Н., Латыпова Г.Г. Клиника, диагностика, особенности хирургического лечения, осложнения кист и доброкачественных опухолей яичников у девочек.. — УФА, 1997 — 90 с.
5. Гургин Ю.А. Гинекология подростков // Руководство для врачей. — СПб : Фолиант,1998.- С.85-91.
6. Зорина Н.Н. Дифференциальная диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников // Акуш.и гинекол. 1984.-№ 4.- С.40-42.
7. Кулаков В.И., Кузнецова М.Н., Мартыш Н.С. Опухоли и опухолевидные образования яичников // Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста.-М.: Медицина, 1994.- С 92-106.
8. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников — Москва: Триада-Х, 1999 — 152 с.
9. Granberg S. Ultrasound in the diagnosis and treatment of ovarian tumours. — Goteborg, 1990
10. Terdjman P., Taviere V., Pariente D., Cystic or pseudocystic ovarian masses in youing girl. The role of ultrasonic diagnosis // J- Radiol, 1988 Jan, 69 (1), P. 61-6.