Источник: JOURNAL OF COAGULATION DISORDERS.
http://www.slm-hematology.com
Тяжелое акушерское кровоизлияние - главная причина серьезной материнской заболеваемости и смертности во всем мире. Заболеваемость тяжелым кровоизлиянием изменяется значительно, даже среди развитых стран. Утробная вялость - главная причина тяжелого акушерского кровоизлияния, сопровождаемого сохраненными плацентарными тканями и травмой полового трактата. Существование ранее или приобретенной коагулопатией составляло почти 1 % тяжелого акушерского кровоизлияния. Способ родоразрешения - самый важный фактор риска для тяжелого акушерского кровоизлияния, особенно кесарева сечения (CS), сопровождаемого необязательным CS. Другие важные факторы риска включали: многократную беременность, болезнь фон Виллебранда, синдром HELLP, анемию, макросомию, сердечная болезнь, хориоамнионит, индукция, длительное родоразрешение, и возраст роженицы. Матери с историей необъясненного тяжелого акушерского кровоизлияния должны быть исследованы для существования ранее, или приобретали истекающие кровью беспорядки, и должны получить соединенную заботу гематологом, акушером, и анестезиологом во время беременности и родов, так же в послеродовой период. Тяжелое акушерское кровоизлияние - относительно частое осложнение. Подробное изучение факторов риска может способствовать сокращению его уровня и воздействия. Призыв результатов к рассмотрению трудового управления, так же как показу на различные истекающие кровью беспорядки.
Тяжелое акушерское кровоизлияние - акушерская чрезвычайная ситуация, которой больше всего нужно боятся, которая может произойти с любой женщиной при родах. Если не обращать на это внимание, кровоизлияние может убить даже здоровую женщину в течение двух часов [1, 2]. Кровоизлияние составляет почти одну четверть всех смертей матерей, и почти половины всех послеродовой смертельных случаев в слабо развитых странах [2–4]. Недавние исследования в развитых странах [5] включая Канаду [6], США [7], Австралия [8], и Великобритания [9] указывают на неожиданное и необъясненное увеличение акушерского кровоизлияния за прошлые 10 лет. Хотя смерти матерей чрезвычайно редки в развитых странах, заболеваемость, связанная с тяжелым кровоизлиянием, является все еще большой проблемой [9–13]. Еще много женщин переживают, но переносят тяжелую болезнь в результате не только от эффектов острого недостаточная перфузия и анемии, но также и от вмешательств, которых тяжелое кровоизлияние может требовать [14–16]. Тяжелое акушерское кровоизлияние - однако, самое предотвратимое осложнение. Тем не менее, под оптимальная акушерская забота была идентифицирована в больше чем половине смертельных случаев из-за кровоизлияния [17, 18]. Это поэтому предложено в качестве дополнительного индикатора для оценки качества акушерской заботы [19, 20]. Цель этой статьи состоит в том, чтобы рассмотреть уровень, причины, и факторы риска тяжелого акушерского кровоизлияния.
Акушерское кровоизлияние обращается к чрезмерной потери крови от полового трактата, происходя в дородовом, во время родов, или послеродовом периоде. Наиболее распространенный тип акушерского кровоизлияния - кровоизлияние в послеродовом периоде (PPH), главным образом основной PPH, происходящий в пределах 24 часов после родов. Основной PPH - главное этой статьи. Вторичный PPH менее распространен, происходя между 24 часами и 6 неделями после родов, наиболее вероятно из-за инфекции, вторичной к сохраненным плацентарным продуктам [21]. Любой обзор акушерского кровоизлияния осложнен нехваткой соглашения по тому, что составляет чрезмерную потерю крови. Основной PPH определен согласно WHO (Всемирная организация здравоохранения) как потеря крови> 500 мл в первых 24 часа после родов [22]. Это спорно, потому что почти половина всех женщин, которые поставляют вагинально сарай что количество крови, или больше, когда измерено объективно. Потеря крови больше чем 500 мл не, поэтому, обязательно необычна для вагинальной поставки [23]. Кроме того, у женщин с низким индексом массы тела обычно есть низкий объем крови, и у женщин, которые являются анемичной или имеющей тяжелой предварительной эклампсией, могло бы быть меньше физиологических запасов, с которыми можно противостоять потери крови столь же низко как 500 мл или меньше [24, 25]. Другие предложенные определения кровоизлияния включают 10%-ое уменьшение в гемоглобин или гематокрит уровень или потребность в переливании крови [26]. Учитывая задержку получения лабораторных ценностей, эта информация не отразила бы поток пациента гемодинамический статус. Изменение в гематокрит зависит от выбора времени теста, и количество жидкости ранее управляло [27]. Это могло также быть затронуто посторонними факторами, такими как до родовая гемо концентрация [25]. Любое определение, основанное на потребности в переливании крови, может отразить различия в образцах практики поставщика, а не терпеливом клиническом статусе [28]. Акушерское кровоизлияние может лучше всего быть определено как чрезмерное кровотечение, которое делает пациента симптоматическим (дурнота, обморок) и/или приводит к признакам гиповолемия (гипотония, тахикардия, или олигурия) [29] (). Классификация кровоизлияния согласно серьезности является другой проблемой. Некоторые исследователи использовали строгое определение включая только женщин, которых допускают в отделение интенсивной терапии (ICU) или наличие гистерэктомии [30–32]. Это, однако, недооценивает реальную пропорцию случаев из-за различий в управленческих протоколах. Было показано, что только одна треть случаев серьезной заболеваемости передана ICU [33]. Даже те, кто использовал клинические определения, основанные на количестве потери крови, использовали различные пределы, изменяющиеся от ?1000 мл [34] к ?2500 мл [9, 33]. Потеря крови> 1500 мл представляют 25 % объема крови, и это количество привело бы к гемодинамической декомпенсации [35]. Было предложено, чтобы определение приняло во внимание любую потерю крови, которая вызывает главное физиологическое изменение, которое угрожает жизни матери [29]. Это особенно важно в случаях скрытого внутрибрюшного кровотечения.
Визуальная оценка - самый универсальный метод, используемый, чтобы оценить потерю крови при родах. Это является относительно прямым и не требует никаких расходов [36]. Главное преимущество этого метода состоит в том, что это - оценка в реальном времени. Это позволяет акушеру коррелировать результаты, на индивидуализированной основе, с клиническим представлением. Однако, визуальная оценка потери крови, как известно, недооценивает фактический ущерб от 30 %-50 % [23, 37]. Стандартизированная визуальная оценка - попытка исправить эту ошибку, основанную на обучении поставщиков и стандартизации размера и качестве подушек, используемых во время поставки. Инструкция в этом методе значительно уменьшила ошибку по оценке потери крови для неопытных так же как опытных клиницистов [38]. Кислота гематин метод и измерение теговых эритроцитов была упомянута в более ранних исследованиях [23]. Однако, они не использовались практически, поскольку они требуют больших ресурсов и состоят из нескольких непрактичных процедур. МЕДНЫЙ-V Драп - специальный драп, у которого есть калиброванный и направляемый собирающийся мешочек, включенный в пределах пластмассового листа, который помещен под ягодицами женщины, немедленно после родов ребенка. Этот простой, практический инструмент имеет потенциал для более точного обнаружения потери крови и привел бы к более ранним вмешательствам, способствующим сокращению и смертности и серьезной заболеваемости [39]. Однако, использование этого метода заняло бы время, чтобы примениться практически универсально, по сравнению с визуальной оценкой.
Пропорция тяжелого акушерского кровоизлияния под влиянием дизайна исследования и особенностей населения так же как акушерского управления. Систематический обзор международных исследований, охватывающих период 1997-2006, нашел, что процент PPH (потеря крови> 500 мл) и серьезного PPH (потеря крови> 1000 мл) составлял 6 % и 1.86 %, соответственно [40]. Уровень серьезного PPH составлял 1.67 % и 2.95 %, в основанных на населении и основанных на учреждении исследованиях, соответственно. Серьезный PPH составлял 2.94 % для вагинальных поставок и 6.38 % для кесарева сечения. Уровень через глобальные области составлял 2.21 % в Африке, 1.78 % в Азии, 1.75 % в Европе, 5.33 % в Латинской Америке, и 4.33 % в Океании. Заболеваемость тяжелым кровоизлиянием изменяется значительно, даже среди стран с высокими ресурсами.
Это может произойти частично из-за использования различных определений так же как различий в регистрационных методах и управленческих аспектах. Однако, другие факторы, такие как различные особенности населения могут также способствовать таким изменениям. Смертность Матерей и Серьезная Заболеваемость (МАМЫ) Обзор [11] проводились в течение 1990-ых международной командой, охватывающей определенные области в 11 европейских странах во время 1-летнего. Используя объединенные клинические определения тяжелого акушерского кровоизлияния (потеря крови ?1500 мл, переливание расширителей крови/плазмы, или смерть от беременностей 24 недель), обзор нашел полную заболеваемость тяжелым кровоизлиянием 4.6/1000 поставок. Однако уровни значительно различались от 0.7/1000 в Австрии к 8.8/1000 в Финляндии. Демографические и генетические профили изменяются, поскольку определенное население увеличило иммигрантов, увеличило наследственные беспорядки коагуляции, или увеличило серьезное предрасположение перед эклампсией к увеличенному тяжелому акушерскому кровоизлиянию.
Согласно основанному на населении исследованию в Норвегии [41], тяжелое акушерское кровоизлияние произошло в 11.38/1000 307 415 матерей (). Это было относительно выше чем более ранние исследования, частично из-за большего знаменателя беременностей после 16 недель, в дополнение к включению случаев прилежание плаценты и разрыва в Норвежском исследовании. Однако, есть несколько возможных факторов, лежащих в основе этой относительно более высокой пропорции. У исследования из Норвегии, возможно, было лучшее установление случая, поскольку это использовало данные общей численности населения и не только отобранных областей за ограниченный по времени период. Норвегия участвовала в исследовании МАМ, с данными из двух больниц в Осло. Матери упомянули эти больницы из других областей, были исключены. Это, возможно, способствовало низкому числу, о котором сообщают, тяжелого кровоизлияния (2.7/1000) [11]. Eggebо и Gjessing [42, 43] выполнили основанное на больнице исследование в университете Больницы Ставангера во время 3-летнего периода и сообщили о более высокой пропорции тяжелого кровоизлияния (8.5/1000). Это могло бы произойти из-за большей репрезентативной пробы или ограниченного использования профилактического окситоцина на третьей стадии рабочей силы в ограниченный период, покрытый этим исследованием. Вторая возможность состоит в том, что у Норвегии есть, фактически, более высокая пропорция серьезных случаев кровоизлияния чем другие страны. Однако, уровень CS 17.1 % в Норвегии [44] ниже чем в других странах с подобными ресурсами, таков как 30.8 % в США [45], и 24 % в Великобритании [46]. Глобальное увеличение скупого материнского возраста, материнской тучности, показателей индукции, и многократных беременностей замечено в Норвегии как в других странах [44, 47, 48]. Мы не можем устранить, однако, возможность генетической склонности к кровоизлиянию в норвежских матерях.
Несоответствующее управление третьей стадией могло бы способствовать высокому проценту тяжелого кровоизлияния. Активное управление третьей стадией рабочей силы как рекомендующийся Международной федерацией Гинекологии и Акушерства (FIGO) вовлекает использование профилактического утеротоника, такого как синтоцинон или синтометрин с поставкой эмбрионального предшествующего плеча, зажимом пуповины, как только пульсации остановились, и управляли тягой шнура, используя технику Брандт-Эндрюса, как только утробное сокращение достигнуто [49]. Напротив, выжидающее управление вовлекает ожидание непосредственного разделения плаценты от утробной стены и предотвращения синтетического утеротоника. Мета анализ указал, что активное управление третьей стадией привело к сокращению материнской потери крови и сокращению рисков PPH [50]. Согласно европейскому обзору [51], только 11 % отвечающих единиц в Норвегии использовали активное управление третьей стадией, как ФИГУ рекомендовал [49]. Однако, обзор показал, что только 3 %-20 % единиц в Австрии, Дании, Финляндии, Франции, Венгрии, Италии, и Португалии активно управлял третьей стадией. Третья возможность находится в переоценке из-за ошибочной классификации в регистрации. Это - очень маловероятная случайная ошибочная классификация как таковой, привел бы к недооценке, а не переоценке [52].
Наиболее распространенные причины акушерского кровоизлияния - связанные с основным PPH (Четыре Ts: Тон, Травма, Ткань, и Тромбин) [53]. Утробная вялость (Тон) составляет больше чем 70 % случаев; сохраненные плацентарные продукты (Ткань) составляют приблизительно 10 %; раны полового трактата как утробный разрыв и инверсия, цервикальные, и промежностные раны (Травма) составляют 20 %; и пред существующая или приобретенная дисфункция беспорядков и пластинок коагуляции (Тромбин) счет на 1 % случаев [53]. Кровоизлияние до/после родовом периоде, как сообщали, произошло приблизительно в 3 %-4 % беременного населения [44], из которых 30 % происходил из-за плацентарного разрыва, и 20 % происходили из-за прилежания плаценты. Оба связаны с увеличенным риском для после родового кровоизлияния [54]. Разрыв плаценты связан с увеличенным риском для диссеминированного внутрисосудистого свертывания (DIC), приводящий к высокому коэффициенту смертности. Прилежание плаценты может увеличить безударный PPH с плацентарного места внедрения из-за слабого сжимающегося более низкого сегмента [54].
Прилежание плаценты может, кроме того, быть связана с неправильной липкой плацентой (плацента акрета/инкрета или перкрета), особенно в присутствии утробного шрама. Утробная вялость может привести к сохраненным плацентам, и последний может привести к утробной вялости через несовершенную сокращаемость центральных областей миометрии. Утробная вялость - бедная сокращаемость матки, следуя из утробного сверх растяжения как в макросомия или многократных беременностях или от утробного истощения как в длительной рабочей силе.
Идентификация точных причин тяжелого кровоизлияния может быть стимулирующей в присутствии многократных причин или клинически непризнанных и недокументированных причин. Хотя утробная вялость - наиболее распространенная причина после родового кровоизлияния, об этом только сообщили в 30 % и 48 % серьезных случаев PPH в норвежском исследовании [41] и шотландской ревизии, соответственно [9]. Утробная вялость составляла 79 % PPH в Соединенных Штатах [55]. Кроме того, у большого процента серьезного PPH не было никаких идентифицированных причин, или из-за нехватки клинического признания или документации. Большинство случаев без идентифицированных причин было поставками CS в Норвегии [56], указывая на неточную документацию точных причин серьезного PPH в CS. Кесарево сечение связано с более высоким риском для утробной вялости и хирургического кровотечения на гистерэктомических местах. Хирургическое кровотечение обычно занижается сведения из-за отсутствия определенных диагностических причин. Кроме того, у акрета плаценты, чрезвычайно связанный с прилежанием плаценты, нет никакого определенного международного диагностического кода.
Факторы риска должны быть изучены даже при том, что до двух третей случаев не имел никаких опознаваемых факторов риска [55]. Они включали демографический, медицинский, беременность, и предрасположение переменных рабочей силы и поставки к, или преувеличение, главные причины и механизмы тяжелого акушерского кровоизлияния. Сложная взаимосвязь между различными факторами риска, как, например, ассоциация между увеличением материнского возраста и поставкой CS или увеличенными медицинскими болезнями, важна, чтобы помнить, определяя их независимый вклад в серьезный риск кровоизлияния.
Поскольку материнский возраст увеличивается, риск для серьезного PPH, как сообщают, увеличивается в нескольких исследованиях [10, 41, 57]. Увеличение является самым высоким, когда матери> 40 лет [41]. Увеличенная дисфункциональная рабочая сила с более старшим возрастом - один из предложенных основных механизмов. Однако матери старшего возраста также увеличили риск для медицинских болезней, прилежание плаценты, и разрыв и утробный разрыв [58, 59]. Согласно недавним исследованиям, у родившей первый раз есть более высокий риск для серьезного, PPH из-за увеличенного риска для длительной рабочей силы (утробное истощение), действующие вагинальные поставки, и промежностной травмы [41, 56, 57, 60]. У иммигрантских азиатских женщин, и особенно тех из Юго-Восточной Азии, был самый высокий риск для серьезного PPH [34, 41].
Предыдущее акушерское кровоизлияние - существенный фактор риска для серьезного PPH. Австралийское основанное на населении исследование (125 295 матерей), нашел, что у женщин с PPH в их первой беременности есть тройной увеличенный риск возвращения PPH во второй беременности [61]. Наличие предыдущего CS, как показывают, в нескольких исследованиях увеличивает тяжелое кровоизлияние и перипартальный риск гистерэктомии [41, 56, 62].
Сердечная болезнь, как показывали, была связана с увеличенным риском для серьезного PPH [41, 63]. Клинические исследования гарантированы, чтобы найти, способствуют ли использование анти коагуляции или несоответствующая профилактика с окситоцином на третьей стадии рабочей силы этому риску кровоизлияния.
Болезнь Фон Виллебранда, наиболее распространенное наследственное нарушение кровоснабжения с распространенностью 0.6 % к 1.3 % [64], нуждается в особом внимании. У этих матерей были на 50 % более высокий риск для PPH и пять раз увеличенный риск для переливания крови чем женщины без истекающего кровью беспорядка в Соединенных Штатах [65] и четырехкратный увеличенный риск для тяжелого акушерского кровоизлияния в Норвегии [41]. Болезнь Фон Виллебранда - автосомальным образом унаследованное врожденное истекающее кровью расстройство, вовлекающее качественный или количественный дефицит фактора фон Виллебранда (vWF). Существуют доминирующие и удаляющиеся образцы для передачи. Наиболее распространенный признак представления - меноррагии (84 %). Из женщин с меноррагией у 5 %-20 %, как находили, была ранее не выявленная vWB болезнь [64]. Для акушеров и гинекологов важно знать об этой проблеме, поскольку у этих женщин есть более высокий риск основного PPH, промежностный гематомы, и особенно вторичный PPH.
Существенное увеличение тяжелого кровоизлияния синдромом HELLP предлагает коагулопатия в качестве первопричины кровоизлияния [41, 54, 66]. Анемия во время беременности - существенный фактор риска, с самым большим воздействием в низких параметрах настройки ресурса [24, 41, 66]. Многократная беременность, многогидрамнион и макросомия, как показывали, увеличили серьезный безударный PPH через утробное сверх растяжение и истощение [10, 34, 41–43, 54, 55, 66–68]. Уровень многократной беременности повышается из-за увеличенного воспроизводства, которому помогают, в растущем числе пожилых женщин, ищущих беременность. макросомия, также связанный с увеличенными генитальными ранами, увеличивается частично в результате увеличивающейся тучности и сидячего образа жизни.
Вызванные и продленные родоразрешения - существенные факторы риска для тяжелого кровоизлияния, даже когда управляющийся для соответствующих нарушителей спокойствия [34, 41, 56, 66, 68]. Хориоамнионит, как неоднократно показывали, привел к бедной сжимающейся матке, вероятно частично из-за воспламенения [55, 66, 68].
Поставка чрезвычайным CS несет самый высокий риск для тяжелого акушерского кровоизлияния [7, 10, 14, 41, 43, 55, 56, 66, 68]. Утробная вялость и хирургическое кровотечение, как ожидают, будут самыми высокими в чрезвычайном CS, особенно в последней рабочей силе. Предыдущее норвежское основанное на населении исследование когорты нашло, что неожиданно высокое число кесаревых сечений было выполнено в поздних стадиях рабочей силы [69]. Кроме того, британское исследование показало, что 10 % чрезвычайной ситуации перипартальной гистерэктомии были выполнены после кесарева сечения в полном расширении из-за неудавшегося продвижения трудовой или неудавшейся поставки, используя инструменты [14]. Это подчеркивает важность выполнения чрезвычайных кесаревых сечений в правильное время и для правильных признаков. Недавние исследования показали, что CS, даже если запланированный, был связан с тяжелым послеродовым кровоизлиянием против вагинальных поставок [41, 55, 56, 66, 68, 70]. Кроме того, у предтрудового CS, как находили, был более высокий риск для серьезного PPH против непосредственной рабочей силы в матерях с или без предыдущего CS [56].
Женщины, у которых было необъясненное массивное акушерское кровоизлияние, должны быть исследованы полностью для пред существующего или приобретали истекающие кровью беспорядки. Унаследованные истекающие кровью беспорядки нужно рассмотреть особенно в тех с меноррагия. Болезнь Фон Виллебранда является самой частой, сопровождается умеренным дефицитом фактора коагуляции, как протромбин, фибриноген, и факторы V, VII, X, и XI, умеренный беспорядок пластинок, и авиакомпании гемофилии A и B [64, 65, 71]. В сотрудничестве с гематологом должны быть выполнены следующие тесты: гемоглобин/гематокрит, количество тромбоцитов, ферритин, PT (INR), и APTT, vWD проработки (фактор VIII, vWF антиген, и vWF функциональное испытание), и в конечном счете фактор VII, фактор IX, фактор XI, фактор XIII, фактор ?2-antiplasmin, истекающее кровью время, и определенная пластинка функциональное испытание [71]. После того, как диагностированный, все усилия должны быть приложены, чтобы уменьшить меноррагию, чтобы предотвратить анемию во время беременности. Эти женщины должны иметь генетическую рекомендацию до беременности и должны были обследоваться гематологом, акушером, и анестезиологом во время беременности и родов так же в после родовой период.
Свободная тромбоцитопения диагностирована положительными антителами против антигенов поверхности пластинок при условии, что другие причины тромбоцитопении были исключены [72]. Серьезный PPH, длящийся в течение нескольких недель, может произойти из-за приобретенной аутоиммунной коагулопатии во время беременности, такой как редкая приобретенная гемофилия (непосредственное развитие автоантител против фактора VIII белков коагулянта). Это диагностировано положительным фактором VIII ингибиторов [73]. Другие аутоиммунные коагуляции включают очень редкий антикоагулянт- гипопротромбинемии волчанки, приводящий к приобретенному дефициту протромбина и опасному для жизни PPH, или другим беспорядкам с ингибиторами для факторов V, VII, IX, XI, или XII [72]. Женщины с необъясненным серьезным PPH должны быть проверены на инфекцию, наркотики, заболевание печени и почечное заболевание, или коллагенозы, такие как системная красная волчанка (SLE) или синдром антифосфолипида, который может привести к аутоиммунному расстройству коагуляции, тромбоцитопении, или DIC [72].
Тяжелое акушерское кровоизлияние - относительно частое осложнение, связанное с серьезным материнским результатом. Это требует выполнять большие основанные на населении исследования в различных параметрах настройки ресурса во всем мире и регулярных ревизиях, чтобы рассмотреть трудовое управление опекой и протоколы. Несколько проблем найдены в эпидемиологических исследованиях тяжелого акушерского кровоизлияния из-за нехватки объединенного определения, различных особенностей населения, и управленческих аспектов так же как погрешности и по оценке потери крови и по документации данных. Частота и воздействие тяжелого кровоизлияния могут быть эффективно уменьшены, уменьшая преодолимые факторы риска, особенно связанные с акушерскими вмешательствами как увеличено уровень CS и индукция рабочей силы. Другие факторы риска, не поддающиеся изменению, такие как возраст, этническое происхождение, и существующие ранее медицинские болезни или истекающие кровью расстройства, могут быть минимизированы дополнительной бдительностью и запланировали соединенное управление. Увеличение нашего знания тяжелого акушерского кровоизлияния способствовало бы уменьшению серьезной материнской заболеваемости и смертности.
тяжелое акушерское кровоизлияние, факторы риска, причины, коагулопатия, утробная вялость.