Информативность показателей вариабельности сердечного ритма в выявлении диагностически значимых нарушений сердечно-сосудистой системы на этапе скрининга

Заболевания сердечно-сосудистой системы в России и мире являются самыми частыми причинами смерти мужчин старше 40 лет и женщин в возрасте, превышающем 60 лет. Россия отличается от других государств с развитой экономикой большей абсолютной величиной показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их неблагоприятной динамикой. Самыми распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями являются артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). При этом более половины пациентов имеют недиагностированные ССЗ и не получают необходимой терапии.

Часто ИБС и АГ длительно протекают без ярких клинических проявлений, а также все чаще выявляются у лиц молодого возраста (моложе 40 лет). Раннее выявление признаков нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы поможет в профилактике и лечении ССЗ.

На протяжении многих лет специалистами в области медицинской компьютерной техники разрабатывались принципиально новые диагностические электрокардиографические системы, позволяющие получать максимально полную информацию об электрических потенциалах в сердце, на основании которой можно было бы расширить раннюю диагностику патологических состояний миокарда, его электрофизиологических свойств.

На сегодняшний день в широкой клинической практике анализируется только часть существующей электрофизиологической информации, получаемой по данным ЭКГ в 12 стандартных отведениях и базирующейся на основе описания контурного анализа ЭКГ, а также оценки нарушений ритма (характер ишемических изменений, нарушений ритма и проводимости, гипертрофии отделов сердца). Дополнительную информацию об электрической активности сердца дают методы компьютерного анализа ЭКГ: вариабельность сердечного ритма (ВСР), анализ поздних потенциалов желудочков (ППЖ), дисперсии длительности интервала QT (dQT), альтернации Т-зубца.

Оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) проводится с помощью метода кардиоинтервалографии (КИГ), как на коротких участках ЭКГ (5-минутная запись ЭКГ), так и при суточном 24-часовом мониторировании ЭКГ (Холтеровском мониторировании). Анализ фоновой записи КИГ на коротких участках (5 минутная запись ЭКГ в исходном положении пациента лежа) позволяет формировать прогностическое заключение на основе оценки текущего функционального состояния организма и состояния отдельных звеньев вегетативной регуляции кровообращения. Проведение функциональных проб, в частности активной ортостатической пробы (АОП), позволяет оценить адаптационные возможности организма.

Отклонения, возникающие в системах регуляции ВСР, предшествуют клиническим проявлениям и являются более ранними признаками нарушения адаптационных резервов организма. Анализ ВСР позволяет выявить эти отклонения и имеет важное прогностическое и диагностическое значение при обследовании как практически здоровых людей (для определения исходного уровня вегетативной регуляции), так и больных различными заболеваниями (для определения изменения вегетативного баланса, степени преобладания одного из отделов вегетативной нервной системы).

На сегодняшний день опубликовано множество работ, посвященных изменениям показателей вариабельности сердечного ритма при различных формах сердечно-сосудистой патологии. Получены данные о прогностической значимости нарушения вегетативного баланса в регуляции ритма сердца и адаптационных возможностей организма.

Однако, связь данных параметров и диагностически значимых нарушений сердечно-сосудистой деятельности, выявляемых при холтеровском мониторировании (ХМ), Эхокардиографии (ЭхоКГ) и суточном мониторировании артериального давления (СМАД), изучена недостаточно.

Целью нашего исследования явилось оценить информативность показателей вариабельности ритма сердца в оценке состояния сердечно-сосудистой системы по сравнению со стандартной ЭКГ покоя на этапе скрининга.

Материалы и методы. Обследовано 149 мужчин и 60 женщин – работников промышленных предприятий в возрасте от 25 до 70 лет (ср. возраст мужчин 53 года; ср. возраст женщин 50 лет). Из 209 обследованных 121 – с ранее зарегистрированным диагнозом ишемическая болезнь сердца (ИБС) и/или артериальная гипертония; 88 человек без кардиологического диагноза. Всем обследованным была проведена стандартная ЭКГ покоя, анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) с помощью КИГ в исходном положении лежа (5 мин) и с активной ортостатической пробой (АОП) с оценкой параметра К30/15 (показатель реактивности парасимпатической ВНС, норма К30/15 > 1,27).

Для объективной оценки состояния пациентов проводили 24-часовое Холтеровское мониторирование (ХМ), Эхокардиографию (ЭхоКГ), суточное мониторирование артериального давления (СМАД), а также триплексное сканирования брахиоцефальных артерий (ТС МАГ) для оценки наличия атеросклеротических изменений.

По результатам стандартной ЭКГ покоя пациентов разделили на 2 группы: 1 группа (56 человек) – пациенты с изменениями на ЭКГ покоя такими, как частая экстрасистолия (предсердная и желудочковая), блокада левой ножки п.Гиса и ее ветвей, рубцовые изменения миокарда или подозрения на них, снижение кровоснабжения какой-либо области миокарда левого желудочка по критерию депрессии сегмента ST 0,5 мм и более и/или наличие отрицательного зубца Т; 2 группа (153 человека) – пациенты, у которых указанные изменения на стандартной ЭКГ покоя отсутствовали. Подробная характеристика групп представлена в табл. 1.

Выявленные при анализе ЭКГ изменения требовали проводить углубленное обследование пациентов 1 группы с целью уточнения выраженности отмеченных изменений.

Отсутствие указанных изменений во 2 группе делало необходимость углубленного обследования менее очевидным и проводилось с учетом клинических данных.

Результаты анализа показателей вариабельности сердечного ритма в полученных группах пациентов (с учетом изменений по ЭКГ покоя) приведены в табл. 2.

Как видно из таблицы 2, первая группа пациентов с исходными изменениями на ЭКГ покоя характеризовалась снижением показателей вариабельности сердечного ритма (снижение параметра SDNN), нарушением вегетативного баланса в системе регуляции ритма сердца (увеличение параметра LF/HF > 1,5) и снижением адаптационных возможностей организма (показатель КЗО/15 < 1,27). Во второй группе пациентов с отсутствием изменений на ЭКГ покоя при анализе показателей ВСР у 108 человек выявлены изменения в системе вегетативной регуляции сердечного ритма аналогичные первой группе пациентов. В связи с этим 2 группа была разделена на 2 подгруппы: подгруппа 2А – с изменениями структуры вариабельности сердечного ритма аналогично группе 1, подгруппа 2 Б без таковых.

Далее были проанализированы результаты углубленного обследования полученных групп пациентов (1 группы, 2А и 2Б групп). Данные представлены в табл. 3.

По данным углубленного обследования 1 группы в 20 случаях из 50 выявлены эпизоды диагностически значимой депрессии сегмента ST по данным ХМ (депрессия сегмента ST 1 мм и более, длительностью более 1 мин), в 17 случаях из 50 экстрасистолия превышала возрастную норму за сутки. В 19 случаях отмечено нарушение структуры суточного ритма ЧСС (ЦИ<1,2) и в 7 случаях снижение показателей ВСР. Это связано с вегетативной «денервацией» сердца и сопряжено с плохим прогнозом и высоким риском внезапной смерти у данных пациентов. Данные ЭхоКГ в первой группе; в 12 случаях из 49 выявлены зоны гипокинезии в сочетании со снижением фракции выброса левого желудочка (39%); в 27 случаях из 49 дилатация левого предсердия (65%). По данным СМ АД у 8-ми пациентов (из 25) среднесуточное АД более 140/90 мм.рт.ст; в 20 случаях (из 25) выявлены атеросклеротические изменения по данным ТС МАГ.

Пациенты, имеющие хотя бы одно из диагностически значимых изменений по данным ХМ и ЭхоКГ, составили 75% в 1 группе (42 из 56 человек).

По результатам углубленного обследования 2А группа (с отсутствием изменений на ЭКГ покоя и снижением показателей ВСР аналогично 1 группе) была сопоставима по диагностическим изменениям с 1 группой пациентов, имевших изменения на ЭКГ покоя. Пациенты, имеющие хотя бы одно из диагностически значимых изменений по данным ХМ и ЭхоКГ, в подгруппе 2А составили 60% (65 из 108 человек).

В группе 2Б (с отсутствием изменений на ЭКГ покоя и показателями ВСР в пределах нормы и незначительными изменениями) диагностически значимые изменения выявлялись в меньшем числе случаев и менее выраженные, чем в первых двух группах пациентов. Пациенты, имеющие хотя бы одно из диагностически значимых изменений по данным ХМ и ЭхоКГ, в подгруппе 25 составили 42% (19 из 45 человек).

На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы:

1. Наличие исходных изменений на ЭКГ покоя в виде частой экстрасистолии, блокады левой ножки п. Гиса и ее ветвей, рубцовых изменений миокарда или подозрения на них, снижения кровоснабжения какой-либо области миокарда левого желудочка по критерию депрессии сегмента ST 0,5 мм и более и/или наличие отрицательного зубца Т в 75% случаев сопровождается значимыми изменениями при углубленном обследовании в виде эпизодов депрессии сегмента ST 1 мм и более, экстрасистолии больше возрастной нормы за сутки, зон гипокинезии и снижении фракции выброса, дилатации левого предсердия.
2. Снижение вариабельности сердечного ритма вне зависимости от отсутствия или наличия изменений на ЭКГ покоя у большей части пациентов (60–75%) сопровождается изменениями по данным методов углубленного обследования, указанными в п. 1.
3. Оценка только ЭКГ покоя не позволяет выявить группу лиц с диагностически значимыми изменениями сердечно-сосудистой системы. Для решения данной задачи рекомендуется оценка вариабельности сердечного ритма.