Введение

Данный обзор освещает результаты исследований, посвященных изучению причин и терапии привычного невынашивания беременности. В целом причины привычного невынашивания делятся на генетические, эндокринные, анатомические, иммунные, микробиологические и факторы внешней среды. Большинство недавних работ посвящено изучению потенциальных ауто- и аллоиммунных причин. Отмечается взаимосвязь между аутоиммунными факторами (антитела к щитовидной железе и фосфолипидам) и аллоиммунных факторов (естественные киллерные клетки, цитотоксические Т-лимфоциты, эмбриотоксические факторы) и привычным невынашиванием беременности. Все большее количество клинических исследований подчеркивает положительное влияние внутривенного введения иммуноглобулина в лечении иммунологических проблем. Некоторые отмечают значение гиперкоагуляции как причины невынашивания. Новые исследования показывают взаимосвязь привычного невынашивания с эндокринными нарушениями (гипепролактинемия и гиперандрогения), а также с социальными и внешними факторами (стресс, злоупотребление кофе, табакокурение, ВИЧ, искусственные аборты в анамнезе).

Привычное невынашивание беременности

Имплантация и развитие человеческого эмбриона требует соответствующего места и достаточного кровообращения. Оба этих условия соблюдаются в полости матки. В небеременном состоянии полость матки – это пространство объемом 5–10 мл между передней и задней мышечными стенками матки. Под давлением (например, при оперативной гистероскопии) стенки матки можно растянуть, увеличив полость до 10–30 мл. Во время беременности стенки матки быстро адаптирутся к увеличению объему полости матки за счет роста плода. Способность стенок матки приспосабливаться к растяжению зависит от состава мышечных волокон и адекватности кровоснабжения. Нарушение одного из этих факторов может быть причиной невынашивания беременности.

Около 15% женщин с привычным невынашиванием беременности имели аномалии анатомического строения матки как основную причину. Эти аномалии можно разделить на 4 категории:

1. нарушения нормального процесса слияния зачатков матки (аномалии мюллерова протока);
2. нарушения развития матки и шейки под действием приема матерью диэтилстильбэстрола;
3. нарушения размеров или кровоснабжения матки за счет мимомы, полипов эндометрия или соединительной ткани (синдром Ашермана);
4. нарушения функции шейки матки.

Пороки развития матки (аномалии мюллерова протока)

Частота встречаемости врожденных пороков слияния зачатков матки не известна точно, поскольку эти дефекты можно обнаружить только с помощью рентгеновского исследования. Литературные данные (1/200–1/600 женщин) отличаются от популяционных, поскольку обследуются женщины, имеющие показания для рентгеновского исследования. Около 25% женщин с нарушением слияния зачатков матки имеют проблемы с репродуктивной функцией, в том числе – и привычное невынашивание.

      Аномалии мюллерова протока:

1. Внутриматочная перегородка.Остаток ткани с плохим кровоснабжением в полости матки. Образуется перегородка, отходящая от дна матки. Имплантация эмбриона в этой перегородке или в матке с перегородкой делает весьма вероятным прерывание беременности, преждевременные роды и неправильное положение плода (ягодичное предлежание). Гистероскопическое исправление этого дефекта призводится легко и весьма эффективно. Частота невынашивания у таких пациенток уменьшалась с 80–90% до 10–15% после операции.
2. Однорогая матка.Нарушение развития одного из мюллеровых протоков, вероятнее всего, как следствие нарушения миграции протока к своему нормальному местоположению к моменту слияния (что привело к его исчезновению). В результате имеется только одна маточная труба. Размер полости однорогой матки очень важен для определения вероятности вынашивания. Обычно однорогая матка приводит к самому высокому риску невынашивания по сравнению с другими аномалиями слияния зачатков матки. К сожалению, эффективного лечения этого порока не существует. Однорогая матка часто сочетается с другими аномалиями развития (агенезия почки на стороне отсутствующего мюллерова протока) и осложненным акушерским анамнезом (неправильное положение и предлежание, задержка внутриутробного развития, преждевременные роды, ИЦН).
3. Двурогая матка.Нарушение слияния мюлеровых протоков приводит к образованию одной шейки и двух полостей матки. Исход беременности может быть благоприятным, так что лечение не требуется, пока не возникнут проблемы с вынашиванием. Отмечается повышенный риск невынашивания, преждевременных родов и неправильного предлежания (ягодичного). Пациенткам с привычным невынашиванием, двурогой маткой и устраненными другими возможными причинами невнашивания, показано восстановление полости матки оперативно. Период реабилитации после лапаротомии длительный (несколько недель). Результат оперативного лечения достаточно успешный, риск невынашивания падает с 90–95% до 25–30% после операции.
4. Удвоение матки.Полное нарушение слияния мюллеровых протоков с удвоением матки и шейки (обе имеют размеры меньше нормальных). Обычно сочетается с наличием перегородки во влагалище. иногда наблюдается обструкция одного из протоков, что приводит к образованию гематометры и болевого синдрома. Также наблюдается повышенная частота преждевременных родов и неправильного положения плода.
5. Редкие аномалии.Изолированная агенезия эндометрия, шейки матки, сообщающийся или не сообщающийся с основной полостью маточный рог.

Влияние диэтилстильбэстрола (ДЭС)

Применение матерью во время беременноси ДЭС использовалось для лечения невынашивания. ДЭС – это первый эстроген, созданный для орального применения, и достаточно широко применялся в период с 1940 по 1971 гг. В 1971 г. была замечена взаимосвязь между приемом матерями во время беременности ДЭС и развитием у дочерей редкой формы рака влагалища – светклоклеточной аденокарциномы. С этого момента прием этого препараты был запрещен. Однако самые молодые из женщин, подвергшихся внутриутробному действию ДЭС, родились в 1971–1972 гг., поэтому проблема до сих пор актуальна. Аномалии, связанные с приемом ДЭС, включают в себя:

1. Структурные аномалии верхней части влагалища, поперечная складка, капюшон вокруг шейки матки.
2. Структурные аномалии шейки матки (воротничок, петушиный гребень).
3. Аномальные размеры и форма полости эндометрия (как правило, маленькие размеры, Т-образная полость – из-за неполного рассасывания латеральных стенок полости), суженные устья маточных труб, неровный контур полости – картина песочных часов на ГСГ.

Риск спонтанных абортов у женщин, подвергшихся внутриутробному воздействию ДЭС, значительно выше, чем в популяции, особенно при наличии описанных выше аномалий.

В доступной литературе не встречается описание методов лечения, эффективных для устранения последствий воздействия ДЭС в отношении вынашивания беременности. Предлагается гистероскопическое иссечение латеральных стенок матки для увеличения объема ее полости. Эта операция довольно опасна, поскольку есть риск задеть близко расположенные маточные сосуды.

Аномалии кровоснабжения матки

Оно может быть нарушено за счет наличия миомы матки, полипов эндометрия или синдрома Ашермана.

Миома матки – это опухоль из гладкомышечных клеток, расположенная в стенке матки. Считается результатом мутации, произошедшей в клетках миометрия, которая привела к потере контроля клетки над собственным делением и ростом. Каждый миоматозный узел развивается из единственной клетки, и все клетки в нем одинаковы, с одной и той же мутацией ДНК. В разных миоматозных узлах мутации ДНК разные, поэтому они могут расти с разной скоростью. Миома – не злокачественная опухоль. Существует редко встречающаяся злокачественная опухоль лейомиосаркома, но неизвестно еще, развивается ли она из лейомиомы или самостоятельно. Миома матки – часто встречающаяся патология. Около 75% образцов матки, удаленных при лапаротомической гистерэктомии, содержат миоматозные узлы (многие из них очень мелкие), и 15–20% гистерэктомий в США производятся по показаниям, свзяанным с миомой.

Влияние миоматозных узлов на репродуктивную функцию еще не полностью изучено. Если узел субмукозный, растет в полость матки, он может заблокировать устье маточной трубы, создав механическое препятствие для имплантации. Если узел занимает всю толщу стенки матки, он может нарушить кровоснабжение в области имплантации и вокруг нее. Если субсерозный узел растет в сторону малого таза, в нем может нарушиться кровообращение, что приведет к дегенерации и инфицированности. Дегенерация и инфицирование миоматозных узлов проявляется болями и сокращением матки, что может привести к осложнениям беременности (болевой синдром, преждевременные роды).

В большинстве случаев миома матки не мешает протеканию беременности и не требует удаления, если не возникнут проблмы с вынашиванием, другие причины которых будут исключены. Исключение – обнаружение большого дефекта наполенияна ГСГ – это требует удаления узла. Другое иключение – механическая блокада узлом устья маточной рубы или деформация полости матки.

Полипы эндометрия – локальное разрастанние эндометрия, точная причина которого неизвестна. Рост эндометрия подчинен влиянию эстрогенов, его архитектоника – прогестерону. При избыточном ответе на действие эстрогенов или при длительной гиперэстрогении (например, при ановуляции) или при повышенной биодоступности циркулирующих эстрогенов (нарушение их распада или повышение количества рецепоров) может развиться гиперплазия эндометрия. Если участок гиперплазии развивается локально и имеет свой источник кровоснабжения, образуется полип эндометрия.

Налиие полипов в полости матки может нарушать процесс имплантации. Механизм действия аналогичен таковому ВМС. Полипы эндометрия не всегда доброкачественны. При наличии любого разрастания эндометриальной ткани всегда нужно думать о возможности злокачественной опухоли. Синдром Ашермана – это облитерация полости матки соединительной тканью, развившейся после повреждения эндометрия. Когда эндометрий поврежден на все его толщину (включая базальный слой), и при этом имеется сниженный уровень эстрогенов, соединительная ткань может заполнить всю полость матки. Клинические ситуации, провоцирующие развитие синдрома Ашермана:

1. Чрезмерная дилатация и кюретаж (особенно по поводу послеродового кровотечения, септического аборта, неразвивающейся беременности).
2. Внутриматочная хирургия по поводу удаления миоматозных узлов, аномалий развития матки (перегородка, двурогая матка, большие полипы), кесарево сечение.
3. Инфекция на фоне использования ВМС.
4. Некоторые редкие инфекции внутриматочной локализации (туберкулез, шистосомоз).
5. Внутриматочное радиолечение по поводу рака гениталий.

Синдром Ашермана на ГСГ проявляется в виде дефектов наполнения, вызванных синехиями. Тонкие спайки могут состоять из фиброволокнистой ткани с незначительным кровоснабжением. Чем толще спайки, тем больше вероятность наличия в них кровеносных сосудов, а иногда и мышечных волокон. Такие синехии труднее удалить, и они представляют серьезные проблемы для зачатия и вынашивания.

Удаление внутриматочных синехий легче и безопаснее всего производится с помощью гистероскопии. В более сложных случаях эту процедуру производят повторно. После каждой процедуры назначается терапия высокими дозами эстрогенов (например, премарин 1,25 или 2,5 мг в день в течение 30–60 дней + Провера для вызывания менстуальноподобной реакции) для стимуляции роста эндометрия на месте удаленных синехий. Иногда в полость матки помещают стент для того,чтобы стенки матки не соприкасались во время восстановительного периода. При умеренно выраженных синехиях можно ожидать положительный эффект с благополучным развитием беременности в 60–80%. При этом повышен риск преждевременных родов, патологии плаценты (placentа accreta – инвазия плацентарной ткани в миометрий) и послеродового кровотечения.

Нарушения функции шейки матки

Шейка матки – важный орган, необходимый для нормального развития беременности. Вне беременности шейка состоит их плотной коллагеновой соединительной ткани с небольшим количеством гладкой мускулауры, придающей ей упругую консистенцию. При беременности повышенное содержание жидкости в тканях и усиление васкуляризации приводит к размягчению и цианотичности шейки матки. В течение беременности шейка матки и нижний маточный сегмент составляют функционально интктный внутренний зев.

Расширение внутреннего зева во время беременности – грозный признак. В начале беременности расширение внутреннего зева и кровотечние означает неминуемй аборт; в конце – расширение внутреннего зева + схваткообразные боли – это признак начинающихся родов (которые считаются преждевременными, если начинаются ранее 37 недель гестации).

Безболезненное расширение шейки, обычно происходящее с середины второго триместра (около 20 недель беременности) до начала третьего триместра (27–30 недель), – это признак ее несостоятельности Оболочки плода (хорионическая и амниотическая) могут выпячиваться и заполнять свод влагалища, создавая впечатление полностью раскрытой шейки матки. Причины истмико-цервикальной недостаточности могут быть врожденными и приобретенными и включают в себя:

1. Врожденные нарушения строения шейки, с относительным дефицитом соединительнотканных волокон и относительным увеличением доли гладкомышечной ткани.
2. Врожденная гипоплазия шейки, например, при внутриутробном воздействии ДЭС.
3. Травма шейки механическими дилататорами или кюреткой, при конизации или расшренной биопсии, повреждение шейки в родах.

Безболезненные поздние выкидыши в анамнезе указывают на необходимость поиска истмико-цервикальной недостаточности. Дополнительно используются следующие диагностичексие тесты:

1. Прохождение 8 мм дилататора через внутреннний зев (вне беременности) – проводится в стационаре.
2. ГСГ.
3. УЗИ, особенно во время беременности – укорочение и дилатация шейки и пролабирование плодовых оболочек.

Лечение истмико-цервикальной недостаточности – хирургическое. Наложение швов. Эффективно в 80–90% случаев.

Гормональные причины привычного невынашивания

Самая частая – недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). Заключается в недостаточном влиянии прогестерона на эндометрий. Доля в этиологии привычного невынашивания – 5–40% по данным разных авторов. Для нормальной имплантации необходимо совпадение окна овуляции с окном рецептивности эндометрия. Если эти процессы не совмещаются во времени, это является причиной либо бесплодия, либо невынашивания беременности. Регулируется окно рецептивности гормонами (прогестероном). Сейчас объектом изучения являются молекулы адгезии (молекулярный клей, с помощью которого зигота прикрепляется к эндометрию) и гормональная регуляция их продукции. Создается впечатление, что прогестерон играет ключевую роль в процессе имплантации и развитии нормальной беременности. Недостаточный уровень прогестерона может привести к бесплодию или привычному невынашиванию беременности. Клинически снижение уровня прогестерона выражается в укорочении лютеиновой фазы (менее 11 дней) и подтверждается гистологически. Желтое тело, образующееся в яичнике после овуляции, продуцирует прогестерон. Первоначальный стимул для продукции прогестерона – пик ЛГ на 11–14 день цикла. При снижении уровня ЛГ достаточный для сохранения беременности уровень прогестерона поддерживается плацентарным ХГ (имеющим функциональное сходство с ЛГ гипофиза) до 7–10 недели гестации. После 8–10 недели весь необходимый прогестерон синтезируется плацентой.

Возможные причины НЛФ:

1. Неадекватная продукция прогестерона желтым телом. Это может быть результатом овуляции небольшого фолликула (соответственно, – образования небольшого желтого тела с меньшим количеством клеток гранулезы). Также причиной моджет быть невысокий пик ЛГ. В этом случае прерывание беременности происходит в самом ее начале беременности. Устранить эту причину можно путем заместительной терапии прогестероном или стимуляции качественной овуляции (например, кломифенцитратом).
2. Неадекватная продукция прогестерона желтым телом после снижения пика ЛГ, под действием плацентарного ХГ. Концентрация ХГ повышается до 10 недели для адекватной поддержки функции желтого тела. Недостаточная продукция ХГ может быть вызвана недоразвитием плаценты, что, в свою очередь, вызвано либо недостаточным кровоснабжением матки, либо неполноценностью эмбриона). В этом случае прерывание беременности проиходит в 4–10 недель. Недостаток прогестерона в это время можно восполнить прямым введением его извне. Если причина в неполноценности эмбриона, заместительная терапия прогестероном будет неэффективна.
3. Неадекватная продукция прогестерона плацентой. Это может быть вызвано небольшими размерами плаценты или нарушением биосинтеза прогестерона в плаценте. Невынашивание происходит после 10 недель беременности. Недостаток прогестерона восполняется введением его извне.

Специалисты, изучающие вопросы бесплодного брака, приводят наблюдения о благополучном исходе беременности у женщин с низким уровнем прогестерона. Эти наблюдения вызывают сомнения в абсолютной необходимости прогестерона и позволяют предположить наличие других негормональных регуляторов окна маточной рецептивности.

1. У женщин с врожденной абеталипопротеинемией клетки не способны захватывать и использовать холестерин. Поскольку холестерин необходим для синтеза прогестерона, у этих женщин снижен уровень циркулирующего прогестерона. Иеются наблюдения о нормальном вынашивании беременности этими женщинами.
2. Плоды с редким нарушением обмена – отсутствием одного из ферментов, необходимых для синтеза прогестерона (3-бета-гидроксистероид дегидрогеназа), рождаются в срок, несмотря на свою неспособность (а, следовательно, и неспособность плаценты) продуцировать достаточный уровень прогестерона. Причем сниженный уровень прогестерона наблюдается в течение всей беременности (по крайней мере, с момента взятия плацентой на себя полной продукции прогестерона).
3. Пациентка ЭКО с диагнозом бесплодие неясного генеза прекратила прием прогестерона, когда заметила кровотечение на 4–5 неделе беременности (предположив, что она не беременна). Анализ крови показал концентрацию прогестерона ниже 2 нг/мл на 5–6 неделях; она не возобновила прием гормона, и родила в срок здорового ребенка. Общепринято, что концентрация прогестерона менее 7 нг/мл во время его стимуляции ХГ плаценты (4–10 недель) – критическая величина, несовместимая с вынашиванием.
4. Мыши с точечной мутацией гена, кодирующего синтез прогестероновых рецепторов, неспособны к овуляции. Дальнейшие эксперименты на этих мышах позволят выяснить роль прогестерона в процессах репродукции, включая имплантацию.

Биопсия эндометрия – золотой стандарт для определения недостаточности лютеиновой фазы. Этот анализ выявляет только дефеткы, вызванные недостаточной продукцией прогестерона желтым телом до наступления беременности. Ценность этого метода небесспорна. История использования метода:

1. Введение гистологических критериев определения дня цикла со статистической ошибкой 1,8 дня.
2. Исследование более 60 образцов эндометрия в лютеиновой фазе одним патоморфологом дважды – результаты (диагностика дня цикла) совпали только в 24%; в 10% образцов расхождение составило более 2 дней (что критично для постановки диагноза НЛФ).
3. Более 60 образцов эндометрия в лютеиновой фазе исследовано 5 патоморфологами, – около трети заключений не совпадали более чем на 2 дня.
4. Время взятия биопсии (вторая фаза) рассчитывается, исходя из времени овуляции, которое может определяться разными способами. При исследовании более 25 образцов эндометрия, взятых якобы во вторую фазу цикла, ошибки (несовпадение гистологической фазы с предполагаемой) составили 4% при определениеи овуляции по УЗИ, 15% – при определении с помощью специальных тестов на овуляцию; 23% – при использовании теста базальной температуры; 30% при расчете от предстоящей менструации.

При диагностике НЛФ назначаются препараты прогестерона, ХГ (инъекции каждые несколько дней после овуляции для поддержания продукции прогестерона яичником) или проводится стимуляция овуляции для создания полноценного фолликула с большим количеством клеток гранулезы, которая будет продуцировать нормальное количество прогестерона). Дополнительное введение прогестерона проводят до 10 недель беременности, когда функцию его синтеза берет на себя плацента.

Слухи о тератогенности прогестрона несостоятельны. В 1977 г. была предположена связь между развитием пороков сердца у плода и приемом в первом триместре матерью гормонов В 1984 г. была произведена переоценка данных и доказано отсутствие взимосвязи между этими событиями. В обзоре 1985 г. было обследовано более 2700 детей, родившихся от женщин, принимавших прогестерон для профилактики невынашивания, и частота развития у них пороков сердца не отличалась от популяционной.

Хромосомные причины привычного невынашивания

Как минимум 50% диагностированных беременностей, самопроизвольно прерывающихся в первом триместре, сочетаются с хромосомными мутациями. При более позднем прерывании беременности встречаемость хромосомных мутаций тоже повышена (более 30% во втором триместре и около 5% в третьем).

Самый частый вид мутаций – трисомия по аутосомам (около 50% всех мутаций), в развитии которых имеет значение возраст матери. Моносомия Х – самый частый вид мутаций, обнаруживаемых при спонтанных абортах (25% ), вызванный потерей отцовской У-хромосомы.

Общая частота встречамости хромосомных мутаций при привычном невынашивании невысока и составляет около 5%. Описаны следующие мутации, встречающиеся при данном диагнозе:

1. Транслокации.
2. Инверсии.
3. Анеуплоидии (чаще всего трисомии).

Привычное невынашивание. Иммунологические причины

Две основные группы причин:

1. Аутоиммунные, при которых иммунная система женщины атакует ее собственные ткани.
2. Аллоиммунные, при которых иммунная система атакует ткани, распознаваемые как чужеродные.

Иммунная система существует для защиты организма от инфекционных агентов и их токсинов. Она распознает, инактивирует и удаляет чужаков. Два основных механизма:

1. Неспецифический иммунитет. Неспецифический ответ клеток на чужеродные молекулы (фагоцитоз и лизис макрофагами, секреция лизоцима слезной железой, разрушение клеток естесвенными киллерами).
2. Специфический иммунитет, при котором реакция на чужеродные агенты (антигены) усиливается при повторных встречах с ними. Эти реакции осуществляются лимфоцитами, продуцирующими высокоспецифические антитела, связывающие антигены.

Важной чертой иммунной ситемы является ее способность отличать антигенный материал от своего собственноо. Если эта способность нарушается, система начинает вырабатывать иммунный ответ против собственных клеток – аутоиммунные состояния. Аутоиммунные состояния могут играть роль в 10% случаев привычного невынашивания. Фосфолипиды – основные компоненты клеточных мембран, в том числе клеток плаценты. Антифосфолипидный синдром – аутоимммунная дисфункция, связанная с невынашиванием беременности. АФС может вызвать невынашивание в любом триместре, тромбоз сосудов плаценты, недоразвитие плаценты. Недостаточное кровоснабжение плода за счет тромбозов сосудов плаценты может быть причиной потери беременности. Изучение механизмов невынашивания позволяет подобрать специфическое лечение. Тромбоз может быть вызван недостаточной продукцией простациклина эндометрием, поскольку простациклин является вазодилататором и антиагрегантом. Тромбоз также может быть вызван недостаточностью активной фармы эндогенного антикоагулянта – протеина С, в норме активируемого фосфолипидами. Антитела к фосфолипидам – это разнообразная группа иммуноглобулинов, взаимодействующих со многими фосфыолипидами клеточной мембраны. Самый известный фосфолипид – кардиолипин. Антифосфолипидные антитела можно диагностировать напрямую, а можно – по показателям гемостаза, зависимым от фосфолипидов (каолиновое время, время свертывания плазмы, АЧТВ). Эти тесты основаны на активации протромбин-активаторного комплекса, запускающего тромбообразование. Антифосфолипидные антитела блокируют эту активацию, удлинняя время тромбообразования in vitro.

Способы исключения других причин неправильных результатов анализа коагулограммы:

1. Разведение исследуемой плазмы контрольной плазмой, содержащей нормальные уровни необходимых факторов свертывания, и повтор анализа для проверки, будут ли результаты нормальными.
2. Блокирование антикоагулянтного эффекта антител путем добавления большого количества фосфолипидов.

Существуют доступные чувствительные методы определения антител к кардиолипину. Классический метод – ELISA, модифицирцуемый с каждым годом. Отрицательные или слабоположительные результаты анализа клинически недостоверны и не требуют лечения. Существуют разные единицы измерения уровня антител – GPL, MPL (единицы измерения IgG и IgM, соответсвтенно) и международные единицы. Результаты , выраженные в разных единицах, могут не совпадать между собой.

Существуют коммерческие тесты для определения антител к таким фосфолипидам, как фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол, фосфатидилэтаноламин, фосфатидилхолин, фосфатидилглицерол. Ценность имеет не определение антител к каждому из этих веществ, а общий положиельный результат на наличие атител к этой панели антигенов, поскольку лечение не зависит от кокретного вида антител. Итак, рутинные тесты для скрининга женщин с привычным нeвынашиванием беременности на предмет наличия АФС:

1. Один из коагуляционных тестов (АЧТВ) для выявления активации протомбин-активаторного комплекса.
2. Определение анттел к кардиолипину (положителен у 2–3% людей в популяции, у 7–45% женщин с привычным нвынашиванием).
3. Определение волчаночного антикоагулянта (положителен в 1–2% в популяции и у 10% женщин с привычным невынашиванием).

Классическая триада проявлений АФС: привычное невынашивание, тромбозы и аутоиммунная тромбоцитопения. Без лечения АФС шансы вынашивания крайне низки. наихудшие резултаты можно прогнозировать при наличии гибели плода в анамнезе и высоком уроне антиел к кардиолипину.

Лечение АФС:

1. Низкие дозы аспирина (80 мг в день) с самого начала беременности. В таких дозах аспирин повышает отношение уровня простациклина к тромбоксану.
2. Преднизолон (30–60 мг в день) для подавления иммунного ответа. Этот кортикостероид имееет большое количество серьезных побочных эффектов. При приеме во время беерменности преднизолон може вызвать предевременые роды, гипертензию беременных. Доза подбирается индивидуально и корректируется.
3. Гепарин (15000 ЕД в день в первом триместре, 20000 ЕД в сутки во втором триместре). Обычно для моиторинга дозы гепарина используют тест АЧТВ, но при АФС этот показатель изменен, и им нельзя пользоваться. Гепарин восполняет недостаточную антикоагулянтную активность плазмы, вызванную недостатком активного протеина С.
4. Введение иммуноглобулина. Механизм действия неизвестен, дозы не стандартизованы, лечение дорогое. Однако получаемый эффект достоверен.

Аллоиммунные нарушения как причина привычного нвынашивания. Аллоантигенам являются любые антигены другого индивида. Плацента и эмбрион наполовину состоят из отцовского, чужого генеического материала. Механизм, благодаря которому беременность сохраняется, неизвестен. Сущствуют три заслуживающие внимания теории, объясняющие механизмы нарушения этой иммунотолерантности:

1. Высокая совместимость родителей по HLA-антигенам. При этом плацента не может вызывать образования достаточного количества блокирующих антител, защищающих эмбрион.
2. Снижение уровня блокирующих антител по каким-либо причинам.
3. Снижение уровня Т-супрессоров в матке, контролирующих деятельность естественных киллеров и защищающих плаценту.

Диагноз аллоиммунной природы привычного невынашивания ставится методом исключения. Некторые врачи отказываются лечить привычное невынашивание, вызванное аллоиммунными механизмами, поскольку не существует прямых методов исследования, доказывающих причину, лечение дорогое и его эффективность не доказана достоврено. Необходимо помнить, что вероятность вынашивания последующей беременности даже после трех случаев прерывания составляет 60–70% без лечения.

Два основных метода лечения:

1. Иммуноцитотерапия лимфоцитами мужа (или донора).
2. Внутривенное введение иммуноглобулина.

Более редкие причины невынашивания:

1. Тяжелые соматические заболевания матери (например, сахарный диабет; в качестве прогностического фактора используется уровень гликозилированного гемоглобина – чем он выше, тем больше риск невынашивания).
2. Злоупотребление алкоголем, табакокурением наркотиками (повышение частоты хромосомных аномалий).
3. Облучение (более 10 рад) , хроническое отравление токсическими веществами (мышьяк, бензин, оксид этилена, формальдегид, свинец).
4. Прием медикаментов с тератогенным эффектом.