Исследование состояния системы микроциркуляции при артериальной гипертензии

Микроциркуляция (МЦ) в современном по­нимании представляет собой сложно организованную систему, обеспе­чивающую упорядоченное движение крови, лимфы, тканевых жидкостей, всасывание и выделение биохимических субстратов, метаболитов, фи­зиологически активных веществ (Тепляков А.Т., 1988; Wells E. et al., 1962). Среди взаимосвязан­ных и взаимообусловленных процессов в системе МЦ основная роль принадлежит закономерностям циркуляции крови и лимфы в сосудах диаметром от 2 до 200 мкм, поведению форменных элементов крови (деформация, агрегация, адгезия и др.), динамике процессов свертывания крови (коагу­ляция, фибринолиз, тромбообразование, роль тромбоцитов), транска­пиллярному обмену и ультраструктурным особенностям микрососудов, функциональному состоянию эндотелиальных клеток (Чернух А.М. и др., 1984).

Наука о микроциркуляции явля­ется междисциплинарной, имеет сложившуюся методологию, в которой наряду с традиционными методами капилляроскопии и конъюнктивальной биомикроскопии (П.Е. Лукомский, 1927; Богоявленский В.Ф., 1969; Орлова А.П., 1981; Люсов В.А. с соавт., 1992; Катышкина Н.И., Богоявленская О.В., 1992), применя­ются современные биофизические, функциональные и морфологические методы (Зубаиров Д.М., 1978; Люсов В.А., Белоусов Ю.Б., 1980; Чернух А.М.и др., 1984 и др.). Широко применяются одновременно с капилляроскопией и плетизмография, а также допплеровское исследование микрокровотока (Yvonne-Tee G.B. et al., 2006). Используется допплеровская флоуметрия (ЛДФ) с вейвлет-анализом (Федорович А.А., 2010), разработана методология анализа поведения микроциркуляции крови как нелинейной динамической системы с помощью компьютерной обработки записей лазерной допплеровской флоуметрии (Крупаткин А.И. с соавт., 2010).

Расстройства микроциркуляции оценивают по интравазальному статусу, изменениям структуры микрососудистой сети и нарушениям в периваскулярных тканях (Maggio E., 1965). А.М. Чернух (1984) предложил адаптированную патофизиологическую классификацию на­рушений в системе МЦ. К внутрисосудистым относятся расстройства реологических свойств крови, нарушения коагуляции и тромбоэмболизм, изменения перфузии крови через микроциркуляторное русло (МЦР); при сосудистой патологии оцениваются степень повреждения и изменения формы и местонахождения эндотелиальных клеток в интиме, адгезия лейкоцитов, тромбоцитов и чужеродных частиц к эндотелию, микрокровоизлияния; к периваскулярным изменениям относятся затруднение лимфообращения, инициация реакции тучных клеток на патологические стимулы, вовлечение в нейродистрофический тканевый процесс элементов микрососудистого ложа (Чернух А.М. и др., 1984).

МЦР, являясь терминальным отделом сердечно-сосудистой систе­мы, в то же время органоспецифично и адаптировано к тканевой организации и функции органов. Изучение одной какой-либо области МЦР, доступной для исследования, может дать представление о системе МЦ в целом. Это касается и методики биомикроскопии мик­рососудов конъюнктивы глазного яблока (Bloch E.H., 1953, 1956; Knisely M.H., 1965). Биомикроскопия бульбарной конъюнктивы является для клини­цистов «окном в микроциркуляцию» (Струков А.И. и др., 1976).

Необходимо подчеркнуть, что при изучении динамики МЦ большое внимание уделяется «феномену сладжа» («сладж-феномену»). Melvin Knisely в 1936 г. при вскрытии брюшной полости живой обезьяны – макаки, больной ма­лярией, — во время трансиллюминации нижней полой вены отметил сло­истость течения крови в сосуде, напоминавшую осевший ил в русле мутной реки. Он предложил обозначить этот феномен термином sludged blood, где sludge означает «тина», «ил». Процесс «сладжа» универсально распространен в сосудистой системе при па­тологических состояниях и заключается в фазовой обратимости пре­ципитации, агломерации с обратимой агглютинацией эритроцитов и тромбоцитов при одновременном расслоении кровотока (Knisely M. et al., 1965). Сладжированная кровь значительно отличается от нормальной. По Bloch (1955), Schmid-Schonbein (1978) при оценке sludged blood принимаются во внимание 10 факторов, основными из них являются процессы прилипания друг к другу эритроцитов, тромбоци­тов, лейкоцитов, образование стойких агрегатов, нарастание вяз­кости плазмы и крови и, как следствие, замедление кровотока в микрососудистой сети.

Важная роль нарушений микроциркуляции и гемореологии в патогенезе артериальной гипертензии (АГ) доказана результатами многочисленных исследований, проведенных к настоящему времени (Константинова Е.Э. с соавт., 2008). При АГ имеется весьма широкий комплекс патофизиологических нарушений, в том числе вследствие процессов ремоделирования артерий различного калибра, сосудистой системы в целом (Маколкин В.И. с соавт., 2003; Маркова Л.И. с соавт., 2003). В связи с этим исследование системы МЦ представляет значительный интерес для оценки как тяжести заболевания, так и эффективности проводимой гипотензивной терапии.

Конъюнктивальная биомикроскопия у больных артериальной гипертензией показала сужение артериол, расширение и извитость ве­нул, неравномерность калибра микрососудов, микрогеморрагии, сладж-феномен высокой степени (Дактаравичене Э.И., 1967; Струков А.И. с соавт., 1976; Давыдова Н.Г., 1982). Н.Г. Давыдова (1982) предложила оценивать степень снижения артериоло-венозного коэффициента как один из критериев диагностики АГ. А.А. Федорович (2010) показал, что на ранних стадиях АГ тонус формирующих звеньев модуляции микрокровотока не повышен, констрикторная активность/готовность микрососудов не изменена, способность артериол к дилатации сохранена, но дилататорный резерв снижается по мере прогрессирования патологии. Доминирующим нарушением в системе микроциркуляции являются нарушения в системе оттока крови от капиллярного русла, что выражается в нарастании застойных явлений по мере прогрессирования АГ (Федорович А.А., 2010).

Нами было проведено исследование организованной популяции рабочих и служащих крупного промышленного предприятия г. Казани. Обследовано 226 женщин, из них у 128 (56,6%) человек (средний возраст 50,0±0,4 лет) выявлена АГ (средний уровень систолического АД (САД) 161,0±1,8 мм рт. ст., диастолического (ДАД) — 97,6±0,8 мм рт. ст.). Состояние МЦ исследовали с помощью конъюнктивальной биомикроскопии. Выбор метода обусловлен простотой методики и возможностью быстрого проведения осмотра пациентов в рамках скринингового обследования.

Статус МЦ оценивался визуально в момент исследования, по видеозаписи и полученным фотографиям микроциркуляторного русла (МЦ-фотограммам). При этом анализ проводился в следующих направлениях:

I. Оценка архитектоники сосудистой сети (рис. 1): наличие ишемических зон, атипичных структур — сосудистых петель и клубочков, микроаневризм, извитости и саккуляции венул (мешотчатых выпячиваний венулярной стенки), спазмированности артериол.

II. Оценка периваскулярного статуса: наличие периваскулярного отека (локального и распространенного), микрогеморрагий (по типу петехиальных кровоизлияний), пигментных отложений (например, липоидных бляшек), «очажков микрозастоя» (micropools), напоминающих микроаневризму, частично «отшнурованную» от стенки микрососуда. Для периваскулярного отека характерны мутный фон с нерезкими контурами микрососудов и нечеткое различие сегментов глубокой сосудистой сети.

III. Оценка интравазального статуса проводилась по модифицированной нами методике Блоха-Дитцеля с выявлением сладж-феномена:

0 — нормальное кровообращение;

(+) — неопределенные нарушения и редукция кровообращения с начальной агрегацией эритроцитов;

1 — редукция кровообращения и агрегация эритроцитов в артериолах, бусообразный кровоток в капиллярах (рис. 2);

2 — агрегация эритроцитов с затруднением кровотока в артериолах и задержкой кровообращения на 2-4, появление агрегатов в венулах, прерывистый, штрихпунктирный кровоток, качательные движения кровотока в капиллярах;

3 — образование агрегатов в крупных артериолах и венулах, запустевание, затромбирование капилляров, в функционирующих капиллярах — зернистый кровоток.

При обследовании учитывался также тот факт, что длительную следовую реакцию МЦР оставляют бронхопневмония, бронхиты, грипп, ОРЗ, а также искажается сладж-феномен при обследовании женщин в менструальную фазу. В этой связи нами осуществлялись тщательный опрос и осмотр исследуемых. Обследованию подвергались женщины, не имевшие вышеуказанных заболеваний в течение последних 6 месяцев. Кроме того, биомикроскопия сосудов конъюнктивы наружного угла глаза целенаправленно проводилась у женщин, находящихся вне менструальной фазы.

В нашем исследовании у всех больных артериальной гипертензией (100%) были обнаружены те или иные изменения состояния системы микроциркуляции (сужение артериол, расширение и извитость ве­нул, неравномерность калибра микрососудов, микрогеморрагии, сладж-феномен высокой степени). Изучение состояния системы МЦ и анализ возможных корреляционных связей нарушений в системе МЦ с другими показателями (наследственная отягощенность по АГ, функциональное состояние клеточных мембран, липидный спектр крови и др.) открывают дополнительные возможности в изучении этиологии, патогенеза и индивидуализированного подхода к лечению артериальной гипертензии.

Литература

1. Тепляков А.Т. Микроциркуляция при патологии малого круга (ранняя диагностика, патогенез, клиника, лечение).— Томск: Изд-во Томск. ун-та, 1988.
2. Wells R., Goldstone J. Rheology of the cell and capillary flow.— In: Rheology of biological systems.— Gabeknik, 1973.— P. 186.
3. Чернух А.М., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция.— М.: Медицина, 1984.— С. 421-447.
4. Лукомский П.Е. К вопросу о значении капилляроскопического метода исследования и о реакции капилляров на парентеральное введение некоторых фармакологических средств // Клин. медици­на, 1927.— № 1.— С. 27-36.
5. Богоявленский В.Ф. Значение биомикроскопии сосудов конъюнктивы для диагностики прогрессирующего атеросклероза // Казанский медицинский журнал, 1969.— № 3.— С. 65-70.
6. Орлова А.Н. Вклад А.И. Нестерова в учение о микроциркуляции (к 85-летию со дня рождения) // Вопр. ревматизма, 1981.— № 1.— С. 58-61.
7. Люсов В.А., Катышкина Н.И., Богоявленская О.В. Особенности микроциркуляции и гемостаза у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. / Тез. докл. II съезда терапевтов Республики Татарстан.— Казань, 1992.— С. 32.
8. Катышкина Н.И., Богоявленская О.В. Особенности микроциркуляции у больных гипертрофической кардиомиопатией, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС // Казанский медицинский журнал, 1992.— № 2.— С. 81-83.
9. Зубаиров Д.М. Биохимия свертывания крови.— М.: Медицина, 1978.— 175 с.
10. Люсов В.А., Белоусов Ю.Б. Гемостаз и микроциркуляция при сердечно-сосудистых заболеваниях // Терапевт. архив, 1980.— Т. 52.— С. 5-14.
11. Yvonne-Tee G.B., Ghulam Rasool A.H., Sukari Halim A. et al. Noninvasive assessment of cutaneous vascular function in vivo using capillaroscopy, plethysmography and laser-Doppler instruments: Its strengths and weaknesses. // Clinical Hemorheology and Microcirculation, 2006.— N 34 (2006).— P. 473-457.
12. Федорович А.А. Функциональное состояние регуляторных механизмов микроциркуляторного кровотока в норме и при артериальной гипертензии по данным лазерной допплеровской флоуметрии // Регионарное кровообращение и микроциркуляция, 2010.— № 1 (33)— C. 49-60.
13. Крупаткин А.И., Сидоров В.В., Кучерик А.О. и др. Современные возможности анализа поведения микроциркуляции крови как нелинейной динамической системы. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция, 2010. № 1 (33).— С. 61-67.
14. Maggio E. Microhaemocirculation: observable variables and their biological control. Springfield, Thomas, 1965.— 194 p.
15. Зербино Д.Д., Кияк Ю.Г. Роль микроциркуляторных изменений в сократительной недостаточности непораженных отделов миокарда в остром периоде инфаркта миокарда // Кардиология.— 1977.— № 8.— С. 123-127.
16. Bloch E.H. A new camera for cinephotomicrigraphy // Arch. Ophtalm., 1953.— Vol. 50.— P. 346-351.
17. Bloch E. Microscopic observation of the circulation blood in the bulbar conjunctiva in man in health and disease // Ergebn. Anat. Entwikl.,— Gesch., 1956.— N 35.— P. 1-98.
18. Knisely M.H. Intravascular erythrocyte aggregation (blood sludge) // Handb. of physiology, Sect. 2: Circulation.— London, 1965.— Vol. III.— P. 2249—2292.
19. Knisely M., Bloch E., Eliot T. et al. Sludged blood.— Trans. Amer. ther. Soc., 1950.— Vol. 49.— P. 95-112.
20. Струков А.И., Воробьева А.А. Сравнительная патология микроциркуляторного русла // Кардиология.— 1976.— № 11.— С. 8-17.
21. Schmid-Schonbein H., Wells R. Rheological properties of human erythrocytes and their influence upon the anomalous viscosity of blood.— Erg. Physiol., 1978.— N 63.— P. 146-155.
22. Schmid-Schonbein H. Blood rheology in haemoconcentration // High Altitude Physiology and Medicine.— New-York, 1982.— P. 109-116.
23. Константинова Е.Э., Цапаева Н.Л., Толстая Т.Н. и др. Влияние Эйконола на состояние микроциркуляции и гемореологии у пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией // Украiнський медичний часопис Online, 2008.— № 6 (68). http://www.umj.com.ua/article/2628.
24. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Павлов В.И. и др. Состояние микроциркуляции при гипертонической болезни // Кардиология.— 2003.— № 5.— С. 60-67.
25. Маркова Л.И., Кузнецова И.В., Кореньков В.В. и др. Состояние гемодинамики и микроциркуляции у больных гипертонической болезнью при длительном контролируемом лечении лизиноприлом // Кардиология.— 2003.— № 12.— С. 47-50.
26. Дактаравичене Э.И. Изменение кровеносных сосудов конъюнктивы глазного яблока при атеросклерозе и гипертонической болезни: Автореф. дис. ... докт. мед. наук.— Каунас, 1967.
27. Давыдова Н.Г. Микроциркуляторное русло конъюнктивы в норме и при некоторых видах сосудистой патологии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— М., 1982.— 21 с.