Назад в библиотеку

О РОЛИ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И ЕГО СОЧЕТАНИЙ С ГИПОПЛАЗИЕЙ

Авторы: Т.В.Шендерук, А.В.Леншин, А.Г.Гребенник

Описание: На основании клинико-рентгенологического обследования 55 пациентов с ограниченным туберкулезом легких выявлено, что применение компьютерной томографии позволяет не только выявлять туберкулезные изменения в легких, но и более детально определять активность и стадию его развития в участках гипоплазированной легочной ткани.
Ключевые слова: Электрофизиология; медицинская техника; классификация; приборно-компьютерные системы.

По мере совершенствования медицины, появления современных методик обследования специалисты стали чаще сталкиваться с врождёнными аномалиями и наследственно обусловленными заболеваниями легких. Было установлено, что гипоплазия легких (ГЛ) встречается значительно чаще, чем это предполагалось, и у некоторых больных является основной причиной возникновения воспалительного процесса и дыхательной недостаточности респираторной системы. Клиническое значение пороков развития легких обусловлено тем обстоятельством, что только небольшая часть их может протекать бессимптомно. В большинстве случаев на фоне ГЛ развивается инфекция и постепенно формируется картина хронического легочного воспаления, или развития туберкулезного процесса [1, 3, 5, 6].

Масштабы заболеваемости туберкулезом в России, серьезность социальных и медицинских последствий для трудоспособного населения, требуют активизации научного потенциала, решения многих организационных многоплановых проблем, в том числе разработки и внедрения эффективных, доступных для разных слоев населения и безопасных для здоровья обследуемых методов диагностики заболеванийлегких, в том числе, на ранних, клинически недиагностируемых стадиях заболевания [2, 7, 8, 9, 10]. Целью данного исследования явилось определение значения спиральной компьютерной томографии(КТ) в диагностике диссеминированного туберкулеза легких (ТБ) и сочетанных ограниченных форм ТБ и ГЛ, определение роли и места ГЛ в развитии ТБ.

Материалы и методы

В опытную группу вошли 29 пациентов с диссеминированными и 55 больных с ограниченными формами ТБ. У всех пациентов проводилась оценка демографических показателей, сбор анамнестических данных, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, электрокардиографическое обследование. Всем пациентам выполнены стандартные КТ органов грудной клетки с использованием метода инспираторно-экспираторной программы сканирования (ИЭПС) и КТ высокого разрешения (HRCT), денситометрические и планиметрические измерения в верхних, средних и нижних зонах. Разница показателей плотности и площади томографических срезов на выдохе оценивалась в процентах к показателям, выполненным на вдохе. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи компьютерного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Диссеминированный ТБ составляет значительную часть легочных диссеминаций, и распространенность этой формы ТБ в последние годы значительно повысилась. Клиническая картина у пациентов с ТБ в обследованной группе не отличалась значительной раз- нообразностью, превалировали симптомы астенизации, постепенно нарастающий кашель, незначительная одышка, у части пациентов субфебрилитет, по поводу которого они не обследовались. Кашель и постепенно нарастающие симптомы астении явились основными причинами обращения этой группы пациентов за медицинской помощью. HRCT явилась наиболее информативным методом лучевого исследования у пациентов с диссеминированным ТБ и имеет несомненные преимущества в выявлении и дифференциальной диагностике легочных диссеминаций по сравнению с традиционным рентгенологическим исследованием и обычной КТ. В зависимости от патогенетического варианта развития диссеминированного ТБ выделены гематогенные (n=13), лимфогенные (n=7), бронхогенные (n=5) и смешанные (n=4) диссеминаций (n=29). Установлено, что рентгенотомографическое исследование позволяет правильно определить природу диссеминации лишь у 50-70% больных, в то время как точность HRCT достигает 95%. Выделены характерные признаки лимфо-, гемато- и брон- хогенных отсевов при диссеминированной форме ТБ. Показана роль КТ-семиотики в определении патогенетического варианта развития легочной диссеминации при ТБ и его взаимосвязь со стадией развития. У пациентов с острыми и подострыми гематогенными формами заболевания преобладали мелкоочаговые изменения в легких. При хроническом течении, напротив, выявлялись инфильтраты с полостями деструкции, тонкостенные каверны, эмфизема и бронхо-эктазы. Лимфогенные диссеминации отличались преобладанием интерстициальных изменений с наличием множественных мелких очагов. HRCT имела преимущества в выявлении полостей деструкции, признаков фиброза, а также в оценке состояния лимфатических узлов средостения. На основании спиральной КТ, проводимой пациентам, выявлены дифференциально-диагностические различия между ТБ и метастатическими поражениями легких, а также диффузными интерстициальными заболеваниями, заключающиеся в размере, локализации, количестве, характере контуров и связью с путями распространения.

По нашим данным, применение КТ, HRCT и ИЭПС позволяет не только выявлять специфические изменения в легких, практически в 25-30% невидимых на обычных рентгенограммах и томограммах, но и более детально определять характер и распространенность патологического процесса, объективно оценивать его активность. Последнее имеет решающее значение для выбора рациональной тактики лечения больных, а у части из них — для определения показаний к гистологической верификации диагноза с помощью пункционной или открытой биопсии. Для изучения сочетанных форм заболевания (ТБ и ГЛ) проведено клинико-рентгенологическое и КТ исследование, в том числе с использованием ИЭПС, 55 больным ограниченными формами ТБ. В клинико- анамнестической картине этих пациентов выявлена склонность к частым воспалительным заболеваниям органов дыхания с раннего детского возраста, постепенно нарастающая одышка, кашель периодический, чаще малопродуктивный, а также, выявление факта недоношенности на момент рождения. Постепенно нарастающие изменения функции легких наблюдаются при ГЛ чаще у взрослых, реже в юношеском возрасте. Это связано с поздним распознаванием ГЛ в связи с трудностями ее диагностики. У больных с ТБ пороки развития выявляются у 1,4-14,6%. По данным Санкт-Петербургского городского противотуберкулезного диспансера, количество больных ТБ увеличилось с 1989г. по 1996г. в 2,5 раза и в настоящее время они составляют 21% среди всех впервые выявленных больных ТБ. Аналогичная тенденция отмечена и в ряде зарубежных стран. КТ и HRCT является наиболее информативным методом лучевого исследования больных диссеминированными процессами в легких [2, 3, 4, 5, 7].

В обследованной группе пациентов выделены следующие формы ТБ: туберкулома (77%), полостная (кавернозная) форма (16%) и туберкулез бронхов (5%). Для ограниченного ТБ не характерен тканевый распад с появлением полостей деструкции. Полостная (кавернозная) его форма является морфологическим отображением туберкулезного воспаления в зоне кистозной ГЛ. Морфогенез ограниченных форм ТБ отражает его социальную значимость. Полученные результаты отличаются от некоторых устоявшихся представлений о морфогенезе туберкулезного воспаления. Прежде всего это касается доказанного факта: структурной базой, т.е. местом, где возникает воспаление, часто является гипоплазированная легочная ткань. Мысль о том, что порок развития легких способствует ТБ, подтверждается нашими многочисленными наблюдениями сочетания воспалительных процессов в легких (в том числе туберкулезного) и ГЛ. Такое сочетание, по нашему мнению, объяснимо. Самоочищение достигается секрецией бронхиальной слизи, содержащей широкий спектр иммуноглобулинов, захватом блуждающими клетками слизистой оболочки антигена и его дренажом во внешнюю среду рядом механизмов, в том числе эффективным мукоцилиарным клиренсом. Таким образом, легочная паренхима надежно защищена от инфекта, который удаляется на уровне бронха. В зоне гипоплазии бронхиальной системы, секреция и дренаж нарушены или отсутствуют, создаются благоприятные условия для «консервирования» инфекционного агента, а киста или бронхоэктаз становятся при этом резервуаром инфекции, активизирующейся при неблагоприятных социальных условиях, а также в климатической зоне с резкими сезонными перепадами температур.

В обследуемой группе пациентов выявлен «очаговый тип» ГЛ, очаги в большинстве случаев невелики и в 25% занимают сегмент или субсегмент, оставаясь труднодоступными для рентгенологического обнаружения. Характерна множественность таких мелких участков, разбросанных на территории нескольких сегментов, и постоянство их локализации в легких. В подавляющем большинстве участки ГЛ обнаруживаются в тех отделах (чаще 1-й, 2-й, реже 6, 4, и 5-й сегменты), которые формируются уже после рождения ребенка и, следовательно, являются пороками развития постнатального периода. Нормальному развитию легочной ткани после рождения могут препятствовать различные факторы внешней среды, появление которых связано с новой для новорожденного функцией внешнего дыхания. К этим факторам можно отнести вдыхаемую радиоактивную пыль или пыль с примесью токсических веществ, металлов, респираторную вирусно-бактериальную инфекцию (корь, грипп, краснуху, коклюш).

Выводы

  1. Компьютерно-томографическая семиотика определяется патогенетическим вариантом развития диссеминированного туберкулеза легких и стадией процесса. У пациентов с острыми и подострыми гематогенными формами туберкулеза преобладали мелкоочаговые изменения в легких. При хроническом течении инфильтраты с полостями деструкции, тонкостенные каверны, эмфизема и бронхоэктазы.
  2. Наиболее часто ограниченные формы туберкулеза встречаются в участках гипоплазии.
  3. Мы предполагаем, что гипоплазия может служить структурной основой не только для туберкулеза, но и для других воспалительных (пневмония) и опухолевых заболеваний.
  4. Прижизненная диагностика ограниченных форм гипоплазий, включая эмфизему легких, на данном этапе развития техники и технологий, безальтернативно возможна только с помощью современной структурно-функциональной компьютерной томографии, компьютерной томографии высокого разрешения с применением инспираторно-экспираторной программы сканирования, что, безусловно, наиболее информативно по сравнению с обычным рентгенологическим обследованием.

Список литературы

  1. Острые и хронические гнойные заболевания легких [Текст]/А.А.Овчинников//Русский мед. журнал.-2002.-Т.10, №23.- С.1073-1076.
  2. Новые технологии лучевой диагностики [Текст]/С.Терновой, В. Синицын//Врач.-2005.-№4.- С.28-32.
  3. Разработка и клиническое применение методов рентгенофункционального исследования легких [Текст]/А.В.Леншин//Бюл. физиол. и патол. дыхания.-2004.-Вып.16.-С.6-11.
  4. Клиника, принципы терапии и исходы бронхолегочной дисплазии [Текст]/А.В.Богданова, Е.В.Бойцова//Русский мед. журнал.-2002.-Т.10, №5.- С.262-264.
  5. Пороки развития и наследственные заболевания легких: учебное пособие [Текст]/Б.Е.Бородулин, П.А.Гелашвили.-Самара, 2003.-113 с.
  6. Аномалии и пороки развития лёгких: учебное пособие [Текст]/А.В.Павлунин, Б.А.Королёв, Б.Е.Шахов, Н.Новгород, 2000.-302 с.
  7. Выявление больных туберкулезом органов дыхания флюорографическим методом в условиях г. Москвы [Текст]/А.В.Горбунов, Е.А.Кочеткова, Н.С.Азбель//Радиология-практика.-2004.-№2.-С.31- 35.