РЕФЕРАТ
ВВЕДЕНИЕ
I. AHATOMO-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ ПЛАЦЕНТЫ И СТАНОВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПЛОД”
II. КАРДИОТОКОГРАФИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕТОДА. СПОСОБЫ РЕГИСТРАЦИИ И ПОКАЗАНИЯ К КАРДИОТОКОГРАФИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ
III. ПРИНЦИПЫ АНАЛИЗА КТГ
ИЗМЕРЕНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

FLASH

Объектом данной курсовой работы является Разработка экспертной системы диагностики обвития плода во чреве матери в условиях Донецкого центра матери и детства.

Она осуществляет контроль за здоровьем пациентки и её плода, установлением её диагноза. Целью создания данной работой является повышение качества формирования отчетности лечебных учреждений, уменьшение времени на проверку и обработку информации, быстрый поиск необходимых сведений .

Основными характеристиками установления диагноза являются субъективные данные пациенты, объективные данные и анализ жизни пациента и заболевания.

Электрокардиологическое исследование СДП впервые в клинической практике было проведено в 1906 г. В даль­нейшем, занимаясь этим вопросом, ученые совершенствовали методы исследования СДП, но несовершенство аппаратуры не позволило добиться высокого качества регистрации иссле­дуемого сигнала, и только в последние два десятилетия, ха­рактеризующиеся развитием электроники и вычислительной техники, а также стремлением акушеров внедрять достижения науки в практику, были разработаны и внедрены новые методы диагностики нарушений состояния плода . Следует подчеркнуть, что частота сердцебиения плода (ЧСП) не является величиной постоянной, она меняется у од­ного и того же плода в различные сроки беременности. Одна из основных задач акушерства заключается в сниже­нии перинатальной заболеваемости и смертности. Решению этой задачи способствует ряд факторов, один из которых - ранняя диагностика нарушений состояния плода во время бере­менности и в родах. В настоящее время общепризнанным яв­ляется передический мониторинг состояния плода во время беремености , который позво­ляет достоверно определять состояние плода, обеспечивая своевременную коррекцию возникших нарушений.

Нормальное течение беременности и родов опреде­ляется темпом и характером изменения гемодинамических процессов в единой системе мать-плацента-плод. Волемические изменения в организме матери направле­ны на обеспечение жизнедеятельности растущего пло­да. Естественно, что с изменением общих циркулятор-ных процессов в организме женщины изменяется и кровообращение в матке. Целью этих изменений явля­ется достаточное обеспечение энергозатрат развиваю­щегося организма плода и его кислородного снабжения. Изменения кровообращения в матке могут приводить к нарушениям гемодинамических процессов в плаценте. Возникающие нарушения кровообращения в плацентар-но-плодовом комплексе являются причиной развития различных патологических состояний у плода. Возник­новение и формирование плацентарной недостаточности определяют в конечном итоге уровни перинатальной заболеваемости и смертности. Перестройка регуляции кровообращения в организ­ме женщины во время беременности в первую очередь затрагивает сосудистую систему матки, цель этих изме­нений - максимальная интенсификация циркуляторных процессов. Как известно, кровоснабжение матки арте­риальной кровью осуществляется через систему маточ­ной артерии и мощную сеть ее разветвлений, а также с помощью ряда анастомозов между сетью маточных ар­терий, артерий яичников и влагалища. Топографические особенности расположения маточной артерии предпола­гают ее подход к матке в области основания широкой связки на уровне внутреннего зева. Здесь она подразде­ляется на восходящую и нисходящую ветви, то есть ветви первого порядка. Последние располагаются, как правило, вдоль ребер сосудистого слоя мышц матки. От ветвей первого порядка практически перпендикулярно к матке отходят десятьпятнадцать сегментарных ветвей, которые составляют ветви второго порядка. Путем со­единения ветвей второго порядка с обеих сторон обра­зуется многочисленная сеть анастомозов, составляющих сосудистый «каркас» матки. От сегментарных артерий отходит целая сеть радиарных артерий - сеть третьего порядка. В дальнейшем в эндометрии они подразделя­ются на базальные артерии, которые снабжают кровью нижнюю треть основной части эндометрия и спираль­ные артерии, располагающиеся в эндометрии, вплоть до поверхности слизистой оболочки. Богатому артериаль­ному притоку крови к матке способствует адекватный венозный отток, осуществляемый через ряд сплетений, среди которых наиболее выраженными являются маточ­ное и яичниковое. Известна также система четырех ножек, которую хорошо видно при проведении флебо-графических исследований. Дефекты венозного отдела морфологического порядка могут приводить к образова­нию многочисленных варикозных расширений вен во­круг матки, в первую очередь в ретровезикальной об­ласти и в области широких связок. Развитие плацентарного кровообращения в матке зависит в первую очередь от исходного анатомо-функционального состояния сосудистой системы матки. Первичные ворсины хориона, сливаясь между со­бой, образуют лакуны, в которые поступает кровь мате­ри. По мере формирования каркаса ворсин, в первую очередь за счет соединительной ткани, врастающей в первичные ворсины, появляются вторичные ворсины, и таким образом-образуется межворсинчатое пространст­во. Принято считать, что процесс плацентации клини­чески начинается с 11-12 нед беременности и заканчи­вается формированием плаценты в 16 нед. Морфологи­чески же первые проявления плацентации возникают с третьей недели развития зародыша. Для данного перио­да характерны превращение вторичных ворсин в тре­тичные, продолжение процесса интенсивной васкуляри-зации ворсин. В третичных ворсинах начинает форми­роваться сосудистая сеть. Этот период продолжается до 11-й нед и к 12-14-й нед обычно заканчивается. Таким образом формируется единая структурная «единица» - котиледон, которая образуется стволовой ворсиной, ее разветвлениями, несущими сосуды плода (см рис. 1). Рис.1 Схема плацентарного кровообращения (1-хорион, 2-межворсинчатое пространство, 3-миометрий, 4-котиледон, 5-вторичное русло, 6-третичное русло).

Кардиотокография (КТГ) - синхронная запись сердцебиения плода и маточных сокращений. Метод основан на фонокардиографическом принципе и эффек­те Допплера: интервал времени между отдельными со­кращениями сердца плода преобразуется с помощью электронной системы в мгновенные колебания ЧСС, выраженные в минуту, и отображается в виде непре­рывной кривой на бумажной ленте. Поскольку сердечная деятельность является уни­версальным ответом на любые нарушения, происходя­щие в организме плода, ее изучение является одним из основных способов наблюдения за внутриутробным со­стоянием плода. Изменение ЧСС является быстрой ре­акцией, отражающей характер процессов, общих для всего организма, в ответ на нарушения жизнедеятель­ности плода. ЧСС плода зависит от срока гестации, времени су­ток, наличия тех или иных перинатальных факторов риска и ряда других причин. Однако поскольку сердеч­ная деятельность плода является отражением целост­ных адаптационно-приспособительных механизмов по­средством ауторегуляции вегетативной нервной систе­мы, то она не зависит от порядкового номера беремен­ности и пола плода. ЧСС в первую очередь зависит от изменения маточно-плацентарного кровотока, а также от рефлекторных вазомоторных реакций матки, вызван­ных разнообразными воздействиями на материнский организм. Это позволило многим исследователям разра­ботать и проводить функциональные пробы во время беременности и в родах. Существует мнение, что ЧСС не коррелирует с какой-либо конкретной патологией, т.е. при различных осложнениях наблюдаются близкие друг к другу изменения условий внутриутробной жиз­ни. Это происходит вследствие морфологических изме­нений в плаценте, нарушений маточно-плацентарного кровообращения, что приводит к нарушению состояния плода. Поэтому, независимо от фактора, влияющего на ЧСС, кардиотокографическая кривая имеет тот или иной характер. Мониторинг сердечной деятельности плода остается основным методом диагностики нару­шений состояния плода в практической деятельности врача, хотя существуют более сложные методы, напри­мер, такие, как определение ро2. рН, и другие, для проведения которых требуется сложная аппаратура и которые не всегда безопасны для плода Данные литературы свидетельствуют, что способ регистрации ЧСС и активности матки дает отклонения от 1 до 8 %, как отрицательный результат, и до 75 % -как положительный. Кардиотокограф позволяет получить два вида гра­фических изображений. Первый график (тахограмма) отражает изменения ЧСС во времени (по оси абсцисс -время в секундах, а по оси ординат - ЧСС/мин). Та­ким образом, при учащении ЧСС кривая отклоняется вверх, а при замедлении - вниз. На втором графике (гистерограмма) показаны изменения силы сокращения миометрия. О силе сокращения судят по давлению, соз­даваемому во время сокращения в полости матки (по оси абсцисс - время в секундах, по оси ординат - дав­ление, создаваемое в полости матки, в мм.рт.ст. или в условных единицах). Большинство приборов, кроме того, позволяют фиксировать шевеления плода. Построение КТГ включает экстраполяцию частоты относительно 1 мин, однако она осуществляется каж­дый раз при обнаружении сокращений сердца плода. Практически во всех выпускаемых мониторах ско­рость движения бумаги (носителя записи) одинакова. Это либо одна скорость (2 см/мин), либо ряд скоро­стей (1, 2, 3 см/мин). При таких скоростях размеры отрезка диаграммной ленты оказываются вполне при­годными для обозрения и хранения. В то же время дос­таточно четко воспроизводятся характерные фрагменты, отражающие динамику сердечных сокращений. Для определения показателей сердечной деятельно­сти плода в зависимости от сократительной деятель­ности матки используют различные способы регистра­ции и методы анализа полученных данных. Различают два способа кардиотокографии: прямой, или инвазивный, и непрямой.

2.1.Техника проведения прямой кардиотокографии. Метод прямой кардиотокографии в настоящее вре­мя в перинатальной медицине используется крайне ред­ко, поэтому мы считаем целесообразным привести его описание, не останавливаясь подробно на технике вы­полнения. При этом способе регистрация кардиотоко-грамм осуществляется непосредственно с предлежащей части плода при открытии шейки матки на 2-4 см, по­сле излития околоплодных вод и после проведения вла­галищного исследования, что позволяет избежать уста­новки электрода на лицо или родничок. Метод заклю­чается в следующем: стерильный спиральный электрод под контролем руки закрепляют путем его вращения по часовой стрелке на головке плода. Провода электродов закрепляют на специальной пластинке, которую фикси­руют на бедре роженицы. Для удаления спирального электрода его вращают против часовой стрелки. Метод прямой кардиотокографии имеет существенные недос­татки. Так, прямая регистрация сердечной деятельности плода невозможна при целом плодном пузыре или при недостаточном раскрытии маточного зева, что не позво­ляет осуществить кардиомониторное наблюдение в ан­тенатальном периоде. Описаны также серьезные ос­ложнения, возникшие по причине использования этого метода. Так, описаны случаи заболеваемости и смерт­ности плодов, их частота составляет 1:1400 родов. Из них отмечено 4 случая повреждения сосудов пупови­ны с последующей гибелью плодов, 2 случая перепле­тения катетера и пуповины, что привело к сдавлению последней. При применении данного метода возможны ссадины, гематомы, абсцессы на предлежащей части плода. Описаны также случаи перфорации матки вво­димым катетером. Поэтому наиболее приемлемым в практическом акушерстве методом кардиомониторинга является наружная кардиотокография. Этот метод прост, асептичен, безопасен для здоровья матери и плода.

2.2. Рекомендации по технике гроведения непрямой кардиотокографии. Как уже говорилось, в основу работы ультразвуко­вого датчика положен эффект Допплера, а в основу работы большинства наружных датчиков маточных со­кращений - явление тензоэффекта, заключающееся в изменении электрического сопротивления проводников или полупроводников при их механической деформации. Показатели сократительной деятельности матки да­ют ценную информацию как о течении беременности (в частности они могут указывать на вероятность спон­танного преждевременного прерывания беременности), так и о ходе родового акта. Вместе с тем следует отме­тить, что на показатели механо-электрического датчи­ка могут существенно влиять толщина подкожного жи­рового слоя беременной, напряжение мышц, ротация матки во время схватки, движения плода и другие при­чины. В современных мониторах информация о маточных сокращениях предоставляется в графической форме на бумаге с диаграммной сеткой в относительных (условных) единицах. Обычный диапазон регистрации -от 0 до 100 у.ед. При всех отмеченных недостатках наружный метод регистрации маточных сокращений позволяет получить достаточно ценную информацию о временных параметрах процесса сокращения миометрия (продолжительность сокращений, момент достижения максимума сокращения, количество сокращений, опре­деленный временной интервал). По результатам графи­ческой записи можно также судить о динамике интен­сивности маточных сокращений. В то же время на со­временном этапе не существует методов, применяемых в широкой акушерской практике для точного измерения внутриматочного давления. Тем не менее измерение маточного тонуса даже с помощью наружных методов полностью отвечает практическим целям определения колебаний частоты сердечных сокращений в зависимо­сти от выраженности маточного тонуса. Метод непрямой кардиотокографии не вызывает ос­ложнений, не имеет противопоказаний и может беспре пятствснно использоваться для исследования в антена­тальный период.

2.3. Показания к проведению кардиотокографического исследования В настоящее время всем беременным в третьем триместре рекомендуется дважды проводить скрининго-вос кардиотокографическое обследование. Беременным, относящимся к высокой группе риска развития перина­тальных осложнений, его следует выполнять чаще. Ос­новные показания к дополнительному кардиомонитор-ному контролю в антенатальном периоде: Отягощенный акушерский анамнез (перинатальные потери, задержка внутриутробного раз­ вития плода, преждевременные роды и др.). Заболевания беременной (гестоз, гипертониче­ ская болезнь, диабет, системные заболевания, рез ус- изоиммунизация и др.). Переношенная беременность. Маловодие. Снижение двигательной активности плода. Пролонгированная и переношенная беремен­ ность. Преждевременное созревание плаценты. Подозрение на врожденные пороки развития плода. Предшествующая кардиотокограмма с патологи­ ческими показателями. Временной интервал между проведением кардиото-кографии и кратность обследования зависят от кон­кретной клинической ситуации, и в каждом случае тре­буется принятие определенного решения. Рекомендации по проведению кардиотокографического обследования беременной женщины в антенатальном периоде будут представлены в соответствующем разделе..

3.1. Физиологические и патологические изменения ЧСС плода. Базальный ритм, или базальная частота сердеч­ных сокращений, есть средняя частота сердцебиения плода, сохраняющаяся без изменений в течение 10 мин и более. БЧСС регистрируют во время схваток и между ними при отсутствии учащений и замедлений ЧСС. Как было указано нами ранее (гл. 1), тип частоты сокраще­ний миокарда у плода находится под контролем его автономной нервной системы. Если имеет место раз­дражение симпатической части ЦНС с последующим ее возбуждением, наблюдается увеличение базальной час­тоты. Если .же активизируется парасимпатическое звено нервной системы, то базальная частота уменьшается. Нормальной считается базальная ЧСС в пределах от 110 до 160 уд/мин. Наличие учащения ЧСС более чем 160 уд/мин с длительностью не менее 10 мин определяют как тахи­кардию, а свыше 180 уд/мин - как выражен­ную тахикардию. ЧСС более 200 уд/мин в сочетании с аритмией является признаком нарушения сердечной проводимости. Установлено, что, если частота сердце­биений плода составляет 240 уд/мин и более, у плода возникает сердечная недостаточность с развитием во­дянки неиммунного происхождения. При проведении оценки КТГ нужно иметь в виду дифференциальную диагностику тахикардии и акцеле-раций. Последние отражают учащение ЧСС с длитель­ностью менее 10 мин. Под брадикардией понимают урежение БЧСС менее чем 110 уд/мин, продолжающиеся также не менее 10 мин. В течение беременности (антенатальный период) брадикардия чаще всего отражает состояние плода, не связанное с развитием гипоксии. В целом же она встречается при развитии острой гипоксии (преждевременная отслойка детского места, разрывы сосудов пуповины, появление гипоксии интранатально). Следует иметь в виду, что урежение сердечных сокра­щений у плода возникает в ответ на действие внешних раздражителей, в том числе таких:
1)онижение температуры тела (гипотермии);
2)применение медикаментов ((3-блокаторов, лекар­ ственных средств, содержащих кокаин и его производ­ ные);
3)длительная компрессия головки плода в родах;
4)данные о развитии брадикардии как ответной ре­ акции на полную блокаду сердца.

Наблюдение за характером сердечной деятельности плода в родах показывает, что брадикардия может про­должаться длительное время, но при этом дети рожда­ются без каких-либо гипоксических состояний и при­знаков дистресс-синдрома. Данное явление можно объ­яснить компрессией головки в полости малого таза, вследствие чего происходит урежение частоты сердце­биения. Это подчеркивает необходимость дальнейшей трактовки того количества сердечных ударов в одну минуту, которое подразумевает брадикардию. В отече­ственной литературе принято считать брадикардией, если ЧСС составляет менее 120 уд/мин. Однако в раз­работках экспертов FIGO за последнее десятилетие предлагается классифицировать брадикардию как ЧСС плода, соответствующую менее 110 уд/мин. Если при тахикардии ее дифференциация идет с ак-целерациями, то при брадикардии - с децелерациями. Децелерации - это урежение ЧСС, продолжающееся менее 10 мин.

3.2. Реактивность плода и оценка его состояния с помощью тестов функциональной диагностики. Под реактивностью плода понимают изменение его сердечной деятельности под воздействием различных факторов. Для диагностики нарушений жизнедеятель­ности плода применяется ряд функциональных проб и тестов. Оценка изменения ЧСС плода в ответ на естест­венные раздражители (спонтанные шевеления) называ­ется нестрессовым тестом. При использовании дозиро­ванных нагрузок тесты становятся стрессовыми. В ка­честве дозированных нагрузок могут быть использованы физическая нагрузка матери, изменения газового соста­ва альвеолярного воздуха, рефлекторные и медикамен­тозные пробы, стимуляция сокращений матки, возейст-вие звуком и нестрессовый тест.
Схема антенатального исследования ЧСС плода по данным КТГ:

Обобщенная схема (алгоритм) интранатальной оценки состояния плода и тактика ведения родов выглядит следующим образом:

Измерения

В последние годы кардиотокография стала од­ним из ведущих методов оценки состояния плода во время беременности. В настоящее время при анализе кардиотокограмм (КТГ) в основном ис­пользуют такие показатели, как амплитуда мгно­венных осцилляции (АМО), количество и ампли­туда медленных акцелераций, выявление децеле-раций (Н. Л. Гармашева и Н. Н. Константино-, ва; Е. С. Готье и соавт.; Fisher и сравт.; yisser и Huisjes; Goupil и соавт.) J Вместе с тем наличие определенного субъективизма при подобном под­ходе к расчету КТГ и .отсутствие четких крите-ч риев, отражающих выраженность нарушений сос-. тряния плода, в значительной степени снижают ' эффективность использования этого метода в кли­нической практике.

Заключение

Преимущества КТГ являются:
· объективный анализ кардиотокограм-мы (КТГ);
· обеспечение краткосрочной, сред­несрочной и долгосрочной сигнализации тревоги;
· возможность получения графической инфор­мации о состоянии плода и характера родовой деятельности;
· работа врача с ЭВМ в диало­говом' режиме;
· управляемое введение лекар­ственных веществ под контролем ЭВМ;
· авто­матизированный вывод партограммы в печать пос­ле рЬдов;
· обработка полученных данных в автономном режиме;
· использование полученной информации для контроля с помощью ЭВМ состояния плода в неонатальном периоде.

Применение микроэлектроники открывает также некоторые дополнительные возможности это:
1) сни­жение затрат на использование средств вычис­лительной техники,
2) осуществление контроля непо­средственно у постели роженицы (благодаря уп­рощению монтажа, автономному режиму),
3) созда­ние «интеллектуального» монитора для наблю­дения за характером родового акта.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамченко В.В. Клиническая иеринатология. - Санкт- Петербург: ИАГ РАМН им. Д.О.Отта, 1996. - 240 с.

2. Анастасьева В.Г. Морфофункциональные нарушения фетоплацентарного комплекса при плацентарной недостаточности - Новосибирск: НМИ, 1997. - 506 с.

3. Анте- и интранатальная оценка состояния плода. Учебно- методическое пособие / Герасимович Г.И., Гуляева Л.С., Можейко Л.Ф. и др. - Минск, 1997. - 35с.

4. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. - М.. Медицина, 1989. - 656 с.

5. Б1оф1зичний можторинг плода / Маркш Л. Б., Венцковський Б. М., Вороши К.В. та in. - Льв1в: cbjt, 1993. - 66 с.

6. Будько В.Н., Коханевич Е.В , Манжуловский В.Н Влияние патологии пуповины на исход родов //С. 36-37.

7. Бунин А.Т., Иванова И.М. Диагностические возможности антенатальной кардиотокографии при синдроме задержки развития плода // Акушерство и гинекология. - 1984. - №6. - С. 24-27.

8. Бунин А.Т., Савченко И.Ю. Акушерская тактика в зависимости от показателей кардиотокографии при различных нарушениях маточно-плацентарного и плодово-плапентарного кровотока // Акушерство и гинекология. - 1994. - № 5. - С. 8-11.

9. Бунин А.Т.. Медведев М.В. Диагностические критерии задержки внутриутробного развития плода при ультразвуковом исследовании // Акушерство и гинекология. - 1985. - №12. - С. 25-30.

10. Воронин К.В., Потапов В.А.. Пустовойченко Ю И. Прогнозирование состояния плода при осложненном течении беременности: возможность кадиотокографии и оценки дыхательной активности плода / / Акушерство и гинекология - 1985 - №4 С. 36-38.

11. Голубев В.А. Клиническое значение антенатальной кардиотокографии // Акушерство и гинекология. - 1990. - .N» 5. - С. 6-8.

12. Готье It.С., Логвиненко А.В., Филимонова 11.А Знамени;-1 кардиотокографии в оценке выраженности хронической гипоксии плода во время беременности /'/ Акушерство и гинекология 1982. - №1. - С. 9-11.

13. Гудмундсс-он С Значение допплерометрни при ведении беременных с подозрением на внутриутробную задержку развития плода // Ультразвук, диагн. акут. гин. педпат - НИМ. - ,№ ! - С. 15-25.

14. Демидов В И, Бахарев В.Л . Фанчепко П.Д Антенатальная диагностика состояния плода // Лк\чпе|нтво и гинекология. - 1994. - ,№ 4 - С .41-33.

15. Демидов В.П., Логвинснко Л.В., Сигизбаева И.К. Значение использования акто- и кардиотокографии для выявления состояния плода во время беременности // Недостаточность фетоплацентарыой системы. - М.: ВНИЦОЗииР. - 1983. - С. 36-40.

16. Демидов В.Н., Логвиненко А.В., Сигизбаева И.К. Значение некоторых новых принципов расчета и анализа кардиотокограмм в оценке состояния плода во время беременности // Акушерство и гинекология. - 1983. - № 10. - С. 38-41.

17. Демидов В.П., Розенфельд Б.Е. Автоматизированная клрднотокография при оценке состояния плода во время беременности // Ультразвук, диагн. акуш. гин. педиат. - 1994. - № 2. - С. 87-95.

18. Диагностическое значение комплексной оценки функционального состояния плода в прогнозировании течения периода новорожденности / Б.А. Федоров, О.Г. Максимова, В.А. Конечных, Н.В. Протопопова // Ультразвуковая диагностика. - 1996. - № 3. - С. 67.

19. Евсюкова И.И. Особенности формирования сердечного ритма у плодов и новорожденных детей // Акушерство и гинекология. - 1985. - № 4. - С. 17-19.

20. Изменение кардиотокографических показателей при гипотрофии плода / А.В. Логвиненко, М.А. Воронкова, И.К. Сигизбаева, Б.В. Розенфельд // Акуш. гинек. - 1989. - № 9. - С. 37- 39.