Источник: http://www.consilium-medicum.com

Источник

Как при перкуссии имеется соединенная между собой система - легкое и грудная клетка, так и при аускультации мы видим две системы, тесно связанные друг с другом и взаимно воздействующие на характер дыхания - легочную паренхиму и бронхиальную сеть. Происходящее в паренхиме дыхание мы называем везикулярным, дыхание же в трахее и бронхах - бронхиальным.

Бронхиальное дыхание

Еще со времен Лаэннека под бронхиальным дыханием понимают дыхательные шумы, происходящие в трахее и бронхах и вызванные колебаниями, образующимися от движения тока воздуха по препятствиям, которые он встречает на своем пути. Образующийся на почве этих колебаний дыхательный шум, т.е. бронхиальное дыхание, проводится через воздух и стенки бронхов дальше к периферии. Но с постепенным разветвлением бронхов и приближением последних к поверхности легкого просвет их уменьшается и, начиная с известного калибра, как это подтверждено многочисленными опытами, возникновение звуковых волн от движения воздуха в самих трубках совершенно прекращается. Ряд тщательных опытов привел к выводу, что бронхи ниже 4 мм в диаметре уже не в состоянии производить тон, свойственный бронхиальному дыханию, они не являются больше местом образования бронхиального дыхания и в лучшем случае служат лишь для проведения его. У здорового человека условия для проведения бронхиального дыхания до грудной клетки, несомненно, весьма неблагоприятны, так как обычно мы его при вдохе совершенно не слышим, и лишь при выдохе выслушивается весьма слабое, подчас едва уловимое дыхание, которое можно толковать как остаток доведенного до нашего слуха бронхиального дыхания. У здорового мы выслушиваем бронхиальное дыхание или, вернее, большую примесь его только в трех местах: спереди на трахее, сзади над VII шейным позвонком, в межлопаточной области на высоте бифукации. Во всех же остальных местах легкого выслушивается только везикулярное дыхание. Если же вместо последнего появляется бронхиальное дыхание, то причиной его возникновения бывают изменения, которые или улучшают проводимость легочной ткани, или облегчают переход звуковых волн из бронхов на грудную клетку. Последнее происходит, когда сами бронхи приблизились к грудной клетке, как при коллапсе, ателектазе, сжатии или сморщивании легкого, т.е. когда слой легочной ткани между бронхами диаметром не менее 4 мм и грудной клеткой становится тоньше. Влияние лучшей проводимости мы видим при пневмонических процессах, связанных с уплотнением ткани. Для того чтобы бронхиальное дыхание могло быть доведено до нашего уха через грудную стенку, необходимо, чтобы между последней и местом образования бронхиального дыхания была прослойка инфильтрированной или плотной ткани толщиной около 4 см. Чистое бронхиальное дыхание обладает почти одинаковым характером и одинаковой интенсивностью как при вдохе, так и при выдохе, что вполне естественно, так как в данном случае идентичны и источник звука (бронхи), и проводник звука (инфильтрированное легкое).

Везикулярное дыхание

Совсем иначе обстоит вопрос при везикулярном дыхании. Тут необходимо строго разграничить обе фазы дыхания - вдох и выдох. В то время как при вдохе дыхательный шум достаточно громкий и продолжительный, при выдохе он едва слышен, а в некоторых случаях совершенно не воспринимается ухом. Как образуется везикулярное дыхание? Экспериментальные исследования показали, что основной тон везикулярного дыхания имеет такую же высоту, как и основной тон легкого при постукивании последнего. Этот факт ясно отмечает сам механизм происхождения везикулярного дыхания, который можно сравнить с механизмом образования звука в струне. Струна может быть приведена в состояние колебания или ударом, или же внезапным растяжением. Звук струны, образующийся при ударе по ней и растяжении ее, правда, имеет различный тембр, но высота его одного и того же прядка. То же самое видим мы и на легком. При перкуссии мы ударяем по грудной клетке и этим приводим в сотрясение легкое, при дыхании же грудная клетка расширяется, альвеолярные стенки внезапно расправляются и приходят в состояние колебания. Одинаковая высота звука как при перкуссии, так и при аускультации говорит о том, что оба эти шума, как они ни различны по своему характеру, имеют один и тот же источник, а именно легочную ткань. Легкое, приведенное в состояние колебания различными способами, дает и звук различного характера: при простукивании - нормальный перкуторный легочный тон, а при растяжении - шум везикулярного дыхания; высота же звука в обоих случаях одинакова. Вполне понятно, почему мы слышим везикулярное дыхание преимущественно при вдохе, а не при выдохе. Если мы берем струну и быстро ее растягиваем, то получаем ясный звук, когда же мы ее отпускаем, то звука почти не слышим. Этот опыт очень легко проделать с резиновой трубкой, если ее растягивать над ухом. Точно так же и с легким: легкое звучит только тогда, когда его ткань вследствие внезапного растягивания производит периодические колебания, это бывает при вдохе; при выдохе же легкое или вовсе не звучит, или же колебания так слабы, что их акустический эффект чрезвычайно мал. И то, что мы слышим при выдохе, - это очень тихий, подчас несколько дующий шум, но совершенно лишенный высоких обертонов и резкого характера бронхиального дыхания. Качество звука при аускультации везикулярного дыхания должно зависеть от тех же причин, что и при перкуссии. При перкуссии огромную роль играет эластическая сила - плотность легочной ткани. Эта эластическая сила играет не меньшую роль и при аускультации, а именно: высота дыхательного шума пропорциональна эластической силе легкого, громкость же и длительность звука, как и при перкуссии, обратно пропорциональны ей. Если мы теперь обратимся к патологическим отклонениям легких от нормы, то увидим, что как при перкуссии, так и при аускультации этот закон находит себе подтверждение. Так, при эмфиземе с ее громким коробочным перкуторным звуком мы должны бы ожидать и громкое везикулярное дыхание. Между тем это, как всем известно, не так. Дело в том, что при эмфиземе, когда ткань теряет и свою эластичность, и эластическую силу, грудная клетка находится в состоянии перманентной инспирации, она почти не расширяется при дыхании, давление в легких мало изменяется и вследствие этого стенки альвеол почти не расправляются, а потому и не производят характерного для везикулярного дыхания звука достаточной интенсивности. При эмфиземе грудная клетка мало подвижна, поэтому дыхательный шум весьма тихий, иногда почти совершенно не слышный даже при вдохе, лишенный всякой резкости.

Дыхательные шумы

Дыхательные шумы (ДШ) подразделяют на основные, включающие везикулярное и бронхиальное дыхание (выслушиваются в норме у здоровых людей), и дополнительные - крепитация, хрипы, шум трения плевры. Изменение основных ДШ по их интенсивности (например, ослабленное дыхание), месту выслушивания, тембру (например, жесткое дыхание, амфорическое дыхание), непрерывности (саккадированное дыхание), как и появление дополнительных ДШ, свидетельствует об отклонении от нормы и имеет диагностическое значение.Выслушивать ДШ следует при вертикальном положении больного (см. рисунки), полностью освободив его грудную клетку от одежды (ее трение о кожу создает шумовые помехи). Качество аускультации ДШ повышается при несколько углубленном и ускоренном ротовом дыхании, однако во избежание гипервентиляции не следует заставлять больного длительно дышать часто и глубоко. При необходимости длительного выслушивания желательно делать перерывы, во время которых обследуемому предлагают дышать спокойно или задерживать дыхание.

Большинство ДШ лучше выслушивается стетоскопической головкой прибора для аускультации, но при выявлении патологического бронхиального дыхания и дополнительных ДШ необходимо провести выслушивание фонендоскопической головкой при плотно прижатой мембране фонендоскопа к коже обследуемого, что позволяет лучше оценить частотные характеристики дыхательного шума.

Методика правильного дыхания больного при исследовании легких

Однако у постели больного недостаточно одного только знакомства с принципами перкуссии и аускультации. Надо уметь правильно разбираться в воспринимаемых ухом звуковых впечатлениях и, что наиболее важно, уметь находить в этих разнообразных акустических феноменах отображение патологоанатомических процессов, разыгравшихся в легких на месте выслушивания. Для эффективного использования результатов выслушивания прежде всего необходимо научить больного правильно дышать. Больной дышит полуоткрытым ртом в среднем темпе, т.е. делает около 25 вдыханий в 1 мин. По знаку врача больной к концу выдоха должен, не вдыхая, энергично, но беззвучно, коротко кашлянуть раза два только остаточным воздухом и немедленно после кашля опять глубоко вдохнуть (см. рисунок). Кривая правильного дыхания больного при исследовании легких. К концу выдоха больной производит кашлевой толчок и немедленно затем делает вдох.<\p>

Типы дыхательных шумов Везикулярное дыхание. Выслушивается как негромкий однородный по тембру дующий шум (напоминает протяжно произносимую фонему "ф") в подлопаточных областях и над другими периферическими участками легких, занимает всю фазу вдоха и исчезает или резко ослабевает в самом начале выдоха. При тонкой грудной стенке у взрослых шум везикулярного дыхания выслушивается как более громкий и на выдохе как более протяженный. При патологическом уплотнении стенок бронхов или перибронхиальной ткани, что улучшает проведение звука, а также при сужении просвета бронхов, что обусловливает появление в них дополнительных вихревых потоков воздуха, шум на выдохе выравнивается по продолжительности и громкости с шумом вдоха и определяется в таком случае как жесткое дыхание. Чаще жесткое дыхание является симптомом бронхита. Бронхиальное дыхание. От везикулярного и жесткого дыхания бронхиальное дыхание отличается большей громкостью, специфическим тембром (напоминает шум от вдыхания воздуха через языконебную щель, создаваемую для произнесения фонемы "х") и тем, что в фазе выдоха он более продолжителен, чем в фазе вдоха (занимает всю фазу выдоха). Над периферическими участками легких бронхиальное дыхание в норме никогда не прослушивается: его появление возможно только над участками патологического уплотнения легочной ткани, которые проводят шумы высокой частоты от крупного бронха и в случае образования в легком полости, сообщающейся с крупным бронхом. Если связь между участком уплотнения легочной ткани и проходимым бронхом отсутствует, бронхиальное дыхание не выслушивается. Патологическое бронхиальное дыхание определяется над крупными воспалительными инфильтратами в легких при туберкулезе, крупноочаговой и особенно часто при крупозной пневмонии, иногда над верхней границей плеврального выпота как признак компрессионного уплотнения легких (в этом случае оно исчезает после эвакуации жидкости из плевральной полости). Патологическое бронхиальное дыхание может быть симптомом туберкулезной каверны, крупозного бронхоэктаза, абсцесса (особенно в плотном легочном инфильтрате), в которые при дыхании проходит воздух. Над гладкостенной полостью, например каверной, бронхиальное дыхание нередко приобретает особый гулкий тембр, напоминая звук, возникающий, когда дуют над горлышком пустого сосуда типа амфоры. Такой шум называют амфорическим дыханием. Ослабленное дыхание характеризуется значительным снижением громкости ДШ, что расценивается как симптом патологии органов дыхания. Однако оно может быть обусловлено утолщенной грудной стенкой (у тучных лиц) или поверхностным либо замедленным дыханием. Ослабленное везикулярное или жесткое дыхание над всеми легочными полями определяется при выраженной эмфиземе легких (но не при остром их вздутии), а над отдельными участками в местах скопления плевральной жидкости (при гидротораксе, плеврите), массивного фиброторакса, в зонах гиповентиляции альвеол. Над участком обтурационного ателектаза легкого ДШ могут совсем не прослушиваться. Саккадированное дыхание - прерывистость дыхательного шума, отражающая неравномерное, как бы толчками, движение легкого в процессе дыхательного цикла (чаще на вдохе). Оно обусловлено обычно патологическим характером движений диафрагмы, реже неравномерным сокращением скелетных мышц (иногда в связи с появлением у больного дрожи при обследовании в холодном помещении). Чаще саккадированное дыхание наблюдается при первичном поражении диафрагмальной мышцы или вовлечении ее в патологический процесс при наддиафрагмальной пневмонии, медиастините, опухолях средостения, а также вследствие нарушений нервной регуляции движений диафрагмы (при поражениях шейных ганглиев, диафрагмального нерва). Крепитация (альвеолярная крепитация) - патологический высокочастотный дыхательный шум, возникающий вследствие разлипания стенок легочных альвеол, содержащих экссудат. В отличие от хрипов крепитация выслушивается только на высоте углубленного или глубокого вдоха как короткая "вспышка" обильного мелкого треска, напоминающего звук трения волос между пальцами. Альвеолярная крепитация - специфический симптом острой, как правило, крупочной пневмонии, сопровождающий фазу появления экссудата (начальная крепитация - crepitatio indux) и фазу его рассасывания (возвратная, или восстановительная, крепитация - crepitatio redux). Иногда крепитация как преходящий аускультативный феномен отмечается над участком развивающегося ателектаза, в том числе при дисковидных ателектазах в нижних отделах легких вследствие гиповентиляции (в этих случаях она обычно исчезает после нескольких глубоких вдохов). Шум трения плевры - шум, обусловленный трением плевральных листков, поверхность которых изменена фибринозным выпотом (при сухом плеврите), склеротическими процессами, элементами опухоли (при мезотелиоме, карциноматозе плевры). В одних случаях шум трения плевры слышится как хруст или треск, в других как шуршание, как шум движения песка по твердому телу, нередко как нежный шелестящий звук (шелест шелка). Шум воспринимается как возникающий близко к уху. В отличие от крепитации и хрипов он нередко слышен в фазах и вдоха, и выдоха, может усиливаться при увеличении глубины дыхания, при наклоне больного в здоровую сторону, иногда при надавливании головкой стетоскопа на грудную стенку. .