ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ. Клинические исследования

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ВРЕМЕННОГО И СПЕКТРАЛЬНОГО АНАЛИЗОВ

За последние 10–15 лет проведено много исследований, которые показали различие временных и амплитудных параметров ЭКГ ВР у больных с устойчивой ЖТ и без таковой, особенно среди больных перенесших инфаркт миокарда [55, 56, 57]. Больные с ЖТ имели более продолжительный фильтрованный комплекс QRS и меньшую амплитуду в его конечной части по сравнению с больными, не имеющими этот вид аритмии. Однако частота выявления ППЖ у больных с ЖТ сильно отличается по данным разных авторов. Это объясняется не только различием в использованной технике регистрации УС ЭКГ и исследованной популяции больных, но и отсутствием стандартизованных критериев наличия ППЖ [58]. Так, по данным многих исследований, чувствительность временного анализа ППЖ для идентификации больных с ЖТ составляет в среднем 70–80%, имея широкий диапазон колебаний от 50% до 100%.

Как уже было отмечено, возможность выявления локальных задержанных потенциалов методом временного анализа ЭКГ ВР у больных, перенесших ИМ, зависит от локализации ИМ. Gomes и др. сообщали о высокой чувствительности (100%), но в то же время низкой специфичности (50%) ППЖ в предсказании аритмических случаев у больных ИМ нижней локализации. Больные с передним ИМ имели чувствительность и специфичность 75 и 80% соответственно [59], однако другие исследователи не находили таких связей [60].

Данные клинических исследований о связи ППЖ с преходящей ишемией миокарда неоднозначны. В исследованиях Turitto G. и др. [61], и Schneider M.A. и др. [62], не выявлено существенной динамики параметров ЭКГ ВР на фоне преходящей ишемии миокарда. Напротив, Савельева И.В. и др. отмечали значительное “ухудшение” показателей УС ЭКГ и появление ППЖ во время преходящей ишемии, спонтанной или вызванной кратковременной окклюзией коронарной артерии во время баллонной ангиопластики [63] или при обострении ИБС. В то же время, они не обнаружили существенных изменений параметров УС ЭКГ во время преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузочным тестом.

Некоторые исследователи обнаружили положительную корреляцию между продолжительностью ППЖ и легкостью индукции ЖТ во время эндокардиальной электростимуляции. Согласно другим данным, имеется ограничение метода временного анализа УС ЭКГ, вследствие наличия отрицательной зависимости между продолжительностью ППЖ и ЧСС при развитии устойчивой ЖТ. Это означает, что больные с наибольшим риском ВСС, т.е. с очень высокой ЧСС во время ЖТ, могут остаться незамеченными (ППЖ не распространяются за пределы QRS). Nagami и др., используя наряду с временным анализом и спектральный анализ, пришли к заключению, что последний предсказывает индуцируемость ЖТ во время ЭФИ независимо от их частоты [64].

Впервые спектральный анализ ЭКГ ВР с использованием БПФ провели Cain M. и его сотрудники. В пилотном исследовании они показали, что частотные параметры ЭКГ больных с ЖТ отличаются от таковых у больных без аритмий [65]. Количественный анализ соотношения высокочастотных компонентов к низкочастотным в конечной части комплекса QRS выявил 10–100 кратное повышение пропорции высоких частот в указанном сегменте у больных с устойчивой ЖТ. Этой же группой авторов показано, что метод помогает предсказывать возможность индукции с помощью программируемой стимуляции желудочковой тахикардии. Более того, спектральному анализу ЭКГ ВР не препятствует наличие внутрижелудочковых блокад. Некоторые исследователи, используя ту же методику БПФ для спектрального анализа конечной части комплекса QRS и сегмента ST, не могли выявить достоверных различий в энергии высоких частот у больных с ЖТ и без аритмий. Kelen G. и сотр. объясняли это чувствительностью метода к вариациям длины исследуемого сегмента (естественная вариация длины сегмента ST) [66].

Действительно, согласно основным свойствам метода БПФ, уменьшение длины анализируемого сегмента вызывает соответственное увеличение в нем пропорции высокочастотных компонентов. Укорочение сегмента на 3 мс было достаточным для того, чтобы значение соотношений высоких и низких частот превысило границу нормы. Worley S. и др. [67] исследовали сегменты с фиксированной длиной 140 мс с различным началом в пределах комплекса QRS и пришли к выводу, что локализация окна имеет критическое значение для выявление больных с ЖТ. Соотношение высоких и низких частот на интервале 60 мс от начала QRS позволяло достоверно выделять больных с ЖТ. Однако многофакторный анализ параметров временного и спектрального анализа не показал независимого прогностического значения последних. Mashac I. и др. [68] у 55 больных проводили частотный анализ трех различных интервалов (последние 40мс комплекса QRS — QRS40, QRS40 + 150 мс сегмента ST, QRS40 + 216 мс сегмента ST), используя соотношение энергии высоких и низких частот в 5–ти полосах (0–20, 20–50, 50–70, 70–120, 120–500 Гц). Они не нашли достоверных различий показателей между больными с ЖТ и без аритмий. Однако, учитывая вышеуказанную зависимость частотного разрешения и точности локализации искомого сигнала от ширины окна, можно предполагать, что окно 40 мс не имело достаточного частотного разрешения или не охватывало все потенциалы замедленного проведения, и, наоборот, в окне с большей шириной, содержащем большой отрезок сегмента ST, присутствие ПП могло быть скрыто.

Таким образом, как видно из представленных данных, полученные результаты исследований с использованием спектрального анализа ЭКГ ВР у больных с перенесенным инфарктом миокарда противоречивы, что во многом связано с различиями методических подходов. К числу факторов, влияющих на различие результатов, кроме указанных выше недостатков самого метода БПФ применительно к анализу биологических сигналов, относится отсутствие единства в выборе системы отведений, различия анализируемых диапазонов частот и интервалов ЭКГ при проведении спектрального анализа.

С другой стороны, ряд исследователей, несмотря на различие методологических подходов, получили результаты, подтверждающие надежность метода в идентификации больных с ЖТ. Чаще всего ППЖ регистрируются при устойчивой ЖТ, реже — при ФЖ, группа с ЖТ/ФЖ занимала промежуточное положение. По данным Dennis A. и соавт. ППЖ выявлены у 32% больных с ФЖ, 58% с ЖТ с ЧСС более 270 в 1 мин и 95% больных с ЧСС менее 270 в 1 мин [69]. Отмечено, что частота ППЖ почти в 3 раза выше при устойчивой ЖТ, чем при ФЖ. Эти результаты заставляют предполагать различие механизмов и/или большую многофакторность механизмов возникновения ФЖ и ЖТ. У больных с постинфарктным кардиосклерозом и ЖТ наличие ППЖ коррелирует с устойчивой ЖТ. ППЖ — наиболее точный скрининг–тест для определения вероятности индукции ЖТ. Таким образом, не у всех больных с ППЖ развивается устойчивая ЖТ, которые являются необходимым, но очевидно не единственным условием формирования re–entry и являются лишь косвенным маркером предрасположенности к ЖТ. Задачей следующих исследований, очевидно, будет выяснение того, что и при каких условиях делает этот заложенный детонатор взрывоопасным, приводящим к фатальным аритмиям.

Значение спектральных методов анализа ПП у больных не ишемическими заболеваниями сердца изучено недостаточно, но результаты немногочисленных исследований обнадеживающие. Так, повышение удельного веса высокочастотных (20–50 Гц) компонентов в конечной части QRS было характерно и для больных с идиопатической ЖТ. При исследовании 94 больных с ЖТ и ФЖ патологические результаты спектрального анализа были выявлены почти одинаково у больных ИБС (90%) и у больных с заболеваниями сердца некоронарного генеза (86%). В то же время, с помощью программируемой эндокардиальной стимуляции устойчивая ЖТ индуцирована у 81% больных ИБС и лишь у 50% больных с некоронарными заболеваниями сердца.

Малочисленность исследований по ЭКГ ВР у больных с неишемическими заболеваниями сердца и, в первую очередь, у больных с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма сердца, не позволяет в настоящий момент сделать однозначное заключение о значении спектрального анализа ЭКГ ВР среди этой категории больных. Однако, по имеющимся в литературе данным, ЭКГ ВР может использоваться для прогнозирования нарушений ритма у больных с неишемическим поражением миокарда, аритмогенной дисплазией правого желудочка и идиопатическими нарушениями ритма сердца. Так, у больных с дилатационной кардиомиопатией чувствительность этого метода составила 82–95%, специфичность 80–88%. Такие же результаты получены у больных концентрической гипертрофией или без признаков гипертрофии на ЭКГ. Многие исследователи показали, что усредненная ЭКГ может быть полезной для выявления группы риска желудочковых тахикардий среди больных с кардиомиопатиями, особенно при дилатационной форме — 83% больных с ЖТ/ФЖ имели признаки ППЖ.

При сопоставлении результатов ЭКГ ВР с другими методами (холтеровское мониторирование, эхокардиография, ангиография коронарных сосудов) в различные периоды инфаркта миокарда получены противоречивые данные, касающиеся взаимосвязи ППЖ с числом пораженных артерий, локализацией инфаркта миокарда, наличием аневризмы левого желудочка, снижением фракции выброса левого желудочка и регистрацией экстрасистолии высоких градаций. По этой причине большинство авторов рекомендуют использовать комбинацию признаков ППЖ, ФВ и результатов холтеровского мониторирования в комплексной неинвазивной диагностике электрической нестабильности сердца (ЭНС) у больных ОИМ, что значительно повышает их прогностическое значение. Использование холтеровского мониторирования в сочетании с одновременной регистрацией ППЖ позволяет детально проанализировать динамику ПП, а также их связь с эпизодами ишемии миокарда и нарушениями ритма сердца. Отсутствие в ряде случаев корреляции с результатами холтеровского мониторирования может быть вызвано тем, что ЖА высоких градаций является проявлением в том числе и других, помимо re–entry, механизмов аритмий.

Следует еще раз отметить, что при оценке возможностей метода временного анализа ЭКГ ВР, т.е. анализа ППЖ по методу Симсона, для прогноза развития фатальных аритмий необходимо четко понимать точку приложения метода и его ограничения. Это, во–первых, проблемы связанные с использованием усреднения в условиях возможной динамической изменчивости сигналов, во–вторых, понимание того, что ППЖ в лучшем случае отражают лишь наличие задержки проведения и тем самым предрасположенность сердца к циркуляторным тахиаритмиям в условиях синусового ритма, в–третьих, некоторые постинфарктные эктопические ритмы могут быть обусловлены фокусной разрядкой волокон Пуркинье, а ППЖ могут быть не связаны (или связаны лишь частично) с фатальными аритмиями. И, наконец, как эти проблемы видоизменяются в условиях изменения коронарного кровотока (ишемии), увеличения ЧСС, активации симпато–адреналовой системы, медикаментозных воздействий и др. Особое значение имеет ЭКГ ВР для обследования больных с синкопальными состояниями неясной этиологии. Устойчивая ЖТ является причиной синкопе у 25–40% больных. Так, с помощью ЭКГ ВР можно выявить ЖТ, как наиболее вероятную причину обморочных состояний, у 54% больных, а при ИБС — у 82% больных.

Назад | Содержание | Вперед