МЕТОД ДИПОЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОТОПОГРАФИИ В АНАЛИЗЕ НАРУШЕНИЙ ПРОЦЕССА ДЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА

Метод векторкардиографии (ВКГ) практически не применялся для прогнозирования нарушений сердечного ритма и оценки электрической нестабильности сердца (ЭНС). В настоящее время ВКГ чаще используется в качестве дополнительного теста для диагностики синдрома WPW. Lundin P. и соавт. выявили изменение ряда характеристик петли QRS которые, по мнению авторов, могут быть использованы в качестве предикторов ВСС у больных стенокардией и инфарктном миокарда [74]. Анализ морфологии конечной части петли QRS с помощью усиленной векторкардиографического анализа, проведенный у 15 больных с ЖА 4А–4В степени по Lown показал наличие 3 типов морфологических изменений:
  1. Образование полного или неполного кольца,
  2. Появление быстрых изодифазных или изотрифазных потенциалов,
  3. Синусоидальные изменения.
У здоровых лиц петля ВКГ, которая соответствовала последним 30 мс QRS и продолжалась до афферентной части зубца Т имела правильную форму без каких–либо аномалий.
Опыт диагностики с использованием дипольной электрокардиотопографии как нового метода изображения и анализа информации, получаемой при помощи трех ортогональных отведений (метод декарто), пока еще только накапливается и не нашел широкого отражения в литературе. Его основные теоретические предпосылки изложены в монографии “Анализ ортогональной электрокардиограммы” [75]. Метод представляет собой квазикартирование электрического процесса в желудочках сердца на основании ортогональной ЭКГ, базируется на использовании модели волны деполяризации желудочков, отражаемой электрическим вектором сердца, компоненты которого пропорциональны соответствующим сигналам ортогональных отведений. В каждый момент времени фронт деполяризации спроектирован на сферический квазиэпикардиум (сфера с центром в геометрическом центре желудочков, охватывающая сердце) в виде сферического сегмента.
При этом площадь поверхности этого сегмента пропорциональна модулю вектора. Тогда в каждый момент времени радиус проекции фронта деполяризации вычисляется по моментному модулю вектора сердца. Таким образом, в каждый момент времени на протяжении периода QRS могут быть определены проекции следующих трех основных электрокардиографических состояний стенки сердца на сферу отображения:
  • 1 зона на квазиэпикардиуме, соответствующая области еще не охваченной фронтом деполяризации после начала цикла возбуждения желудочков.
  • 2 зона, соответствующая области активации миокарда желудочков.
  • 3 зона, соответствующая области, где процесс возбуждения к данному моменту времени уже закончился.
Это распределение состояний на сфере отображения в заданный момент времени отражается на моментной карте возбуждения или моментной декартограмме.
Такие карты изображаются на сфере отображения, развернутой и спроектированной на плоскость вместе с проекцией основных анатомических ориентиров сердца, т.е. борозд и коронарных сосудов. Используется сферическая система координат с полярной осью, направленной по продольной оси тела и с полюсами, обращенными к самой верхней и самой нижней точкам сердца. Сфера отображения разрезана вдоль меридиана, обращенного к правой стороне грудной клетки исследуемого, развернута и спроектирована на плоскость таким образом, что каждый элемент площади сферы сохраняет свою величину на плоскости проекции. Результирующая карта подобна по форме овалу, у которого верхняя и нижняя точки соответствуют полюсам сферы, левая и правая границы — ее правому меридиану. Последовательность моментных декартограмм от начала до конца периода QRS с достаточно коротким интервалом времени (5 мсек) дает непрерывную картину общей динамики процесса желудочковой деполяризации.
Данные представленные в виде декартограмм, поддаются как визуальному, так и математическому анализу — то есть извлечению различных качественных параметров, отражающих процесс возбуждения желудочков. Нами анализировался следующий набор параметров: 
I. Векторные и временные величины: максимальный модуль вектора сердца, время достижения максимального значения вектора от начала комплекса QRS, площадь петли QRS, интегральный вектор деполяризации, вектор полу площади петли QRS; 

II. Величины площадей: площадь активации (ПА), дополнительная площадь активации (ДПА), площадь области с определенной длительностью активации (ПОДА). 
Показатель ДПА представляет собой, по сути, скоростную характеристику процента приращения (или уменьшения) количества точек на данный момент времени относительно предыдущего. Размеры площадей представляются в табличном виде числом точек, находящихся в соответствующем состоянии на сфере отображения или же относительным числом точек по отношению к их общему числу в процентах.
В этой главе будут коротко обсуждены полученные результаты исследования возможностей метода декартографии, основанном на использовании математической модели волны деполяризации желудочков, для дополнительного исследования нарушений электрофизиологических свойств миокарда в комплексе с методом ЭКГ ВР. Теоретической предпосылкой данного направления работ явилось заложенная в методе декарто возможность визуальной и количественной оценки хода волны возбуждения по желудочкам сердца. Соответственно, в случае задержки фронта деполяризации, как это предполагается при наличии ППЖ, данные нарушения должны иметь отражение и на сферическом квазиэпикардиуме. В настоящее время метод декартографии хорошо себя зарекомендовал для оценки гипертрофии левого желудочка, выявляя ее на ранних стадиях, до появления четких ЭКГ критериев. []
Нами совместно с Н.П.Потаповой проведено обследование 124 больных различными формами ИБС с использованием метода декартографии, которые разделены на 3 группы: 1–я — 52 больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и с устойчивой ЖТ, 2–я группа — 12 больных ИБС постинфарктным кардиосклерозом, перенесших ФЖ в остром периоде ИМ, 3–я группа — 60 больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом без сопутствующих потенциально опасных аритмий. 4–я группа — клинически здоровые лица (35 человек).
Табл. 28 Показатели модуля максимального вектора и времени его достижения в исследуемых группах
 Группы  Модуль максимального вектора, мкВ Время достижения максимального вектора, мс
1–я группа (n=52) 614.5±18.2 53.4±2.3
2–я группа (n=12) 628.3±12.3 52.2±1.3
3–я группа (n=60) 661.4±17.4 47.6±1.9
4–я группа (n=35) 883.2±15.7 36.8±0.8
 
p 1-2 <0.05 <0.05
p 1-3 >0.05 <0.05
p 1-4  <0.05 <0.001
p 2-3 >0.05 <0.05
p 2-4 <0.05 <0.001
Как показал анализ параметров декартограмм в 3–й и 4–й группах наблюдались отличия в абсолютных значениях показателя модуля максимального вектора QRS и времени его достижения. В группе здоровых они составили в среднем 883,2±15 мкВ, а в 3–й группе — 661,4±17 мкВ (Р<0.001). Минимальные значения модуля максимального вектора отмечены в группах с ФЖ и ЖТ. Время достижения максимального вектора в 4–й группе 36,8±0.8 мс (в интервале 35–45 мс), а в 3–й группе — 47.6±1.9 мс (Р<0.001). Максимальные значения отмечены в группе с ЖТ (53.4±2.3 мс) (табл. 28).
Наибольшие отличия были выявлены при анализе следующих параметров: площадь активации (ПА), дополнительная площадь активации ДПА (прирост ПА в каждый момент времени по сравнению с предыдущим моментом времени), площадь области с определенной длительностью активации (ПОДА). Все значения площади указываются в процентах по отношению к общему количеству пикселов на карте для каждого момента времени на протяжении всего комплекса QRS с интервалом 5 мс (табл. 33).
Максимальные значения ПА в группе здоровых отмечены на 35–45 мс, а в 3–й группе — на 35–55 мс (что соответствует временному интервалу регистрации модуля максимального вектора). Максимальные значения показателя ДПА в 4–й группе наблюдались в интервале 25–35 мс, а в 3–й группе — 30–40 мс. Наиболее значительные различия касались значений параметра ПОДА (табл. 29).
Табл. 29 Площадь областей с определенной длительностью активации (ПОДА) в группах обследованных
Длительность активации,мс  1–я группа (n=52) 2–я группа (n=12) 3–я группа (n=60) 4–я группа (n=35)
0–10 10% 12% 17% 20%
10–20 14% 17% 14% 13%
20–30 15% 19% 16% 12%
30–40 18% 11% 6% 6%
40–50 17% 10% 8% 0%
50–60 12% 7% 1%  0%
60–70 8% 1% 0% 0%
Как следует из представленных данных, в группе c постинфарктным кардиосклерозом имеет место замедление хода волны возбуждения по сравнению со здоровыми лицами, связанное, очевидно, с задержкой процесса деполяризации в зоне рубцов. В 1–й группе наблюдается увеличение значений площади активации с большей ее длительностью по сравнению с 3–й и 4–й группами. Так, площадь активации с длительностью более 40 мс в 1–й группе составляет 37% против 18% во 2–й группе, 9% в 3–й группе и 0% в 4–й группе. Частота выявления ППЖ по показателю TotQRSF была наибольшей в 1–й и 2–й группа и составила соответственно 67% и 50%. Аналогично по двум другим показателем временного анализа в этих двух группах частота выявления ППЖ почти в 2 раза превышали таковые в 3–й группе. Соответственно и в целом ППЖ в 1–й группе выявлены в 72%, во 2–й — в 58%, в 3–й — в 29% и в 4–й — в 7% случаев. Корреляционные взаимосвязи показателей ЭКГ ВР и декартографии изучались между собой и некоторыми клиническими данными (возраст, ФВ левого желудочка). Наиболее значимые коэффициенты корреляции у больных с ФЖ, ЖТ и больных ИБС без аритмий представлены в таблице 30.
Табл. 30 Наиболее значимые коэффициенты корреляции исследуемых показателей
Сочетание показателей Значение коэффициента корреляции R Р
TotQRSF – LAS40 0.78 <0.001
RMS40 – LAS40 -0.64 <0.01
TotQRSF – TotQRS 0.86 <0.86
RMS40 – Ампл. ВЧ экстремума 0.71 <0.01
RMS40 – Время регистрации ВЧ экстремума 0.81 <0.001
LAS40 – ПОДА 40 0.89 <0.001
Примечание: Ампл. ВЧ экстремума — амплитуда высокочастотного экстремума (140–160 Гц) в конце комплекса QRS (90–110 мс). ПОДА 40 — площадь области с длительностью активации более 40 мс.
 
Назад | Содержание | Вперед

http://www.ecg.ru