ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ. Поздние потенциалы предсердий

РЕГИСТРАЦИЯ ППП У БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

Мерцательная аритмия считается самой распространенной формой нарушения ритма сердца и встречается в 0,4% случаев среди взрослого населения []. Ее распространенность увеличивается с возрастом и у людей старше 60 лет наблюдается в 2–4% случаев []. Среди причин мерцательной аритмии следует отметить ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, тиреотоксикоз, хронические обструктивные легочные заболевания, ревматическую болезнь сердца, кардиомиопатии, алкоголизм, дефект межпредсердной перегородки, перикардиты []. В тех случаях, когда не удается обнаружить признаков какого–либо заболевания сердечно–сосудистой системы или эндокринной патологии используют термин “идиопатическое” или “изолированное” мерцание предсердий []. По данным литературы [] эта форма мерцания предсердий встречается в 0,5–30% случаев. Такой разброс распространенности вероятно связан с различиями в выборе диагностических критериев и методов обследования пациентов []. Одним из самых опасных осложнений мерцательной аритмии являются системные тромбоэмболии. Риск развития подобных осложнений зависит в наибольшей степени от характера основного заболевания, функционального состояния миокарда []. Антикоагулянтная терапия позволяет значительно снизить уровень подобных осложнений []. Учитывая вышеизложенное, представляется весьма актуальной своевременная диагностика мерцательной аритмии и вовремя предпринятые профилактические мероприятия тромбоэмболических осложнений.

Успешное лечение и профилактика ПМА тесно связаны с вопросами ее прогнозирования. На протяжении 70–80 годов решение проблемы прогноза развития ПМА базировалось на ряде клинических признаков: пол, возраст, наличие клинических признаков недостаточности кровообращения, гипертонической болезни, сахарного диабета, частоты желудочковых сокращений при пароксизме. Использовался такой доступный метод как стандартная ЭКГ, на которой к прогностическим неблагоприятным признакам относили: увеличение продолжительности зубца Р свыше 120 мс, увеличение индекса Макруза и расстояния между вершинами более, чем на 40–50 мc, снижение амплитуды зубца Р во всех отведениях, наличие частых предсердных и желудочковых экстрасистол, пароксизмов предсердной тахикардии и миграции водителя ритма. В настоящее время прибегают к суточному мониторированию ЭКГ, эхокардиографии, электрофизиологическому исследованию, дифференциально усиленной ЭКГ. Для более объективной оценки электрофизиологических изменений в миокарде предсердий и прогнозирования устойчивости синусового ритма у больных с ПМА используют математические методы анализа ЭКГ с построением автокорреляционной функции, гистограмм волн FF , кардиоинтервалографию. Однако диагностическая ценность стандартных методов ЭКГ анализа колеблется от 30 до 50%.

Расширению предсердий, в частности левого, придается большое значение в возникновении фибрилляции/трепетания (ФП/ТП). Действительно, представляется логичным, что чем значительнее размеры предсердий, тем более выражено изменение их ультраструктуры и, следовательно, возрастает вероятность появления и учащения пароксизмов тахикардии с механизмом re-entry. Была установлена зависимость между вероятностью сохранения синусового ритма после кардиоверсии в течение 6 месяцев и размерами полости левого предсердия (ЛП) — вероятность срыва ритма высокая при 4.5 – 5.0 см. Имеет также значение соотношение размеров полости ЛП и размера корня аорты. Предложено понятие “критический порог” увеличения полости ЛП (хронические формы) при котором аритмии становятся неизбежными. Однако, как и большей части медицинских проблем, в этой не все однозначно. Эхокардиографические исследования показали, что ПМА и трепетания предсердий (ТП) нередко возникают у лиц, имеющих нормальные размеры предсердий, а увеличение числа пароксизмов не всегда коррелирует расширением левого и правого предсердий. Более чем у 50% больных с ПМА на фоне алкогольной дистрофии так же не выявлено расширения ЛП.

Первые исследования по использованию метода ЭКГ ВР в идентификации пациентов с мерцательной аритмией не имели успеха. Работа Engel и соавт., опубликованная в 1988 году показала неэффективность этой методики в выявлении больных с пароксизмальной мерцательной аритмией []. Ограничения этих первоначальных попыток неинвазивной регистрации замедленной предсердной активации были в последующем объяснены Engel в обзоре в 1989 году [] неадекватностью применявшихся тогда технических средств. Несколько позднее, в 1990 году Opolski и соавт., в 1991 году Fukunami и соавт., Marconi и соавт., Stafford и соавт. [] и др. [] сообщили об успешном использовании метода ЭКГ ВР в идентификации пациентов с риском развития мерцания предсердий. Так, Fukunami и соавт. [] нашли значительные статистически достоверные различия при использовании методики ЭКГ ВР с синхронизацией и накоплением сигнала по Р волне (P wave SA ECG) между группами больных с наличием и отсутствием пароксизмальной формы мерцания предсердий по амплитудным и временным параметрам. RMS Last 10 мs и RMS Last 20 мs были значительно ниже у пациентов с мерцанием предсердий на фоне синусового ритма, чем у контрольной группы (1,92±0,58 мкВ против 2,49±0,78 мкВ, р<0.001 и 2,47±0,78мкВ против 3,46±1,20 мкВ, p<0.0001 соответственно). В показателях RMS Last 30 мс не было значительных различий. Показатели FiP были значительно более продолжительными у пациентов с Pafib, чем в контрольной (137,0±14,3 против 118,6 ±11,3 мс, p<0.001 соответственно). По данным ряда авторов, чувствительность, специфичность, предсказывающая ценность метода ЭКГ ВР для выявления больных с пароксизмальной формой мерцания предсердий колеблется от 63% до 93%, от 59% до 98%, от 73% до 96% соответственно.

В 1995 году опубликована работа Gondo и соавт. [], целью которой было выявление оптимального критерия в идентификации больных с пароксизмальной формой мерцания предсердий. Исследователи определили, что наряду с другими показателями (продолжительность FiP, Under 5 uV, RMS Last 20 мs), показывающими высокую эффективность метода, показатель продолжительности сигнала Under 3 uV более 15 мs был наилучшим. Чувствительность и специфичность метода ЭКГ ВР при этом составила 100%.

Рассматривая вопрос регистрации ППП, следует учитывать возможность влияния на них ряда факторов. Среди которых следует отметить: перегрузку предсердий объемом и давлением, гипертрофию предсердий и ее степень, наличие или отсутствие органических заболеваний сердца, давность возникновения пароксизмов, их длительность и частоту, сопутствие синдрома слабости синусового узла. Между тем, надо отметить, что эти вопросы недостаточно изучены и требуется проведение дальнейших исследований. Кроме того, очевидно следует учитывать возможность наложения потенциалов пучка Гиса, которые, как известно, возникают в среднем через 141±15 мс (80–160 мс) от начала зубца Р и за 42±7 мс (27–47 мс) до зубца Q, имеют амплитуду 6±2 мкВ (от 3 до 12 мкВ), продолжительность 5–19 мс и регистрируются в частотном диапазоне от 30 до 70 Гц.

Ogawa и соавт. [] в своей работе исследовали влияние перегрузки левого предсердия на показатели ЭКГ ВР. В исследование вошли 3 группы пациентов: 1) здоровые (10 чел.), 2) страдающие пароксизмальной формой мерцательной аритмии: мерцанием (Pafib) или трепетанием предсердий (Pafl) (25 чел.) и 3) без мерцательной аритмии, но имеющие увеличение размеров левого предсердия свыше 40 мм или давление заклинивания в легочных капиллярах свыше 20 мм Hg (17 чел.). Авторы не нашли какой-либо существенной разницы в продолжительности UnFiР волны среди 3 групп. Продолжительность FiP и Fi–UnFiP как у пациентов с мерцательной аритмией, так и у пациентов с увеличенным размером левого предсердия была более длительной, чем у здоровой группы. Не было значительной разницы в этих показателях у пациентов 2 и 3 групп. Исследователи делают вывод о том, что перегрузка левого предсердия у пациентов без нарушения ритма сердца также влияет на временные показатели ЭКГ ВР, что следует учитывать при использовании этого метода в практике. Согласно приведенным в работе Villani G. И соавт. данных, индекс дисперсии Р зубца, определенный в отведениях Х, Y и Z (дисперсия свыше 5.5 мс) при комбинации с показателем длительности фильтрованного сигнала позволяет существенно повысить чувствительность и специфичность метода ЭКГ ВР при идентификации пациентов с высоким риском развития ПМА.

Однако другая группа ученых (Zelenkoiske и соавт.), не нашла какой-либо зависимости между расширенными предсердиями и показателями усредненного сигнала волны Р, используя анализ линейной регрессии. Авторы отмечают, что патологическая продолжительность Fi–P является потенциальным предиктором развития мерцательной аритмии и отражает лишь специфическое нарушение предсердной проводимости.

Назад | Содержание | Вперед