ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ
У ДЕТЕЙ С ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫМИ АРИТМИЯМИ.
Несмотря на актуальность и большой интерес педиатров и кардиологов
к проблеме тахиаритмий у детей, данная проблема остается недостаточно изученной.
Пароксизмальные тахикардии (ПТ) являются одной из самых сложных в повседневной
клинической практике. Этиология ПТ у детей различна и чаще является мультифокальным
заболеванием развитию которого способствуют перинатальная патология, ранние
резидуально–органическое поражение ЦНС, гипертензионно–гидроцефальный синдром,
ведущие к дисфункции церебральных, преимущественно стволовых структур диэнцефального
уровня. Эти факторы способствуют формированию вегетативных нарушений, с
преобладанием вагусных и снижением симпатических влияний, снижению адаптационных
возможностей регуляции сердечного ритма, повышенной чувствительности рецепторного
аппарата к катехоламинам. Определенное значение имеет наследственная предрасположенность
к вариантам строения проводящей системы сердца, особенностям проведения
возбуждения.
Пароксизмальная ЖТ редко встречается у детей без органического
поражения сердца (идиопатическая). Пароксизмальная ЖТ часто протекает злокачественно
и может являться причиной внезапной смерти. Причинами ПЖТ у детей чаще
являются синдром удлиненного QT интервала, аномалии коронарных артерий,
аритмогенная дисплазия правого желудочка идилатационная кардиомиопатия,
пролапс митрального клапана врожденные пороки сердца и ряд других патологий.
Важными аритмогенными механизмами являются асинхронность реполяризации
и нарушение осцилляторной активности клеточных мембран.
Таким образом, основными подходами к решению проблемы выявления
состояний сердца с высоким риском развития аритмий является обнаружение
явлений, которые инициируют такие нарушения, а так же определение таких
условий функционирования, когда сердце особенно предрасположено к действию
этих факторов.
К основным электрофизиологическим механизмам ПТ следует отнести
re–entry с использованием дополнительных путей проведения и наличие эктопических
очагов. В клинике наиболее часто выделяют предсердную, узловую, с антеро–
и ретроградным проведением по дополнительным проводящим путям. Провоцирующими
факторами чаще являются эмоциональное и физическое напряжение, инфекционные
заболевания. Частота встречаемости различных электрофизиологических механизмов
развития ПТ различна у детей с частыми и редкими приступами. У детей с
частыми приступами в большей части случаев диагностируется узловая тахикардия,
у детей с редкими приступами — атриовентрикулярная тахикардия (механизм
макрориентри).
Метод ЭКГ ВР, широко использующийся в настоящее время в кардиологических
клиниках у взрослых и доказавшем свои возможности на протяжении последнего
десятилетия, не нашел еще должного распространения в педиатрии. Имеются
единичные сообщения об исследовании ППЖ после хирургической коррекции тетрады
Фалло, у детей при сахарном диабете, при блокадах сердца. Исследованы возрастные
критерии ЭКГ ВР у детей [106] и их взаимосвязь
с антропометрическими данными [107]. Однако
остались практически не изучены вопросы использования метода ЭКГ ВР у детей
с угрожающими жизни аритмиями, возможности метода для оценки электрической
нестабильности миокарда. Нет данных и о поздних потенциалах предсердий
в детском возрасте.
Учитывая высокую распространенность в детском возрасте нарушений
сердечного ритма и связанных с ним осложнений, нами, совместно М.А.Школьниковой,
В.В.Березницкой, Л.М.Макаровым, Т.Т.Мастерковой, начаты исследования возможностей
метода ЭКГ ВР для выявления электрической нестабильности миокарда у детей
с угрожающими жизни аритмиями и получены первые результаты проведенных
исследований.
Желудочковые тахикардии и синдром Романо–Уорда (удлиненного
QT интервала) относятся к заболеваниям, сопряженным с высоким риском развития
жизнеугрожаемых аритмий у детей. Этиология синдрома остается до конца не
выясненной. Существуют две основные гипотезы патогенеза заболевания: 1–я
— гипотеза симпатического дисбаланса — предполагает нарушение правосторонней
симпатической иннервации сердца; 2–я — наличие внутрисердечных аномалий
и предполагает возможность генетической передачи.
Обследовано 23 ребенка (18 мальчиков и 5 девочек) с угрожающими
жизни аритмиями, которые выявлены при различных ЭКГ обследованиях: 1–ю
группу составили 11 человек с идиопатической ЖТ, 2–я группа представлена
20 больными (12 — с синкопальной формой синдрома Романо–Уорда, 8 — без
синкопе). Средний возраст обследованных 10±4 года. У всех детей документированы
эпизоды жизнеугрожаемых аритмий — политопная ЖТ, тахикардия типа “пируэт”
или ФЖ. Контрольную группу составили 37 условно здоровых детей в возрасте
9±4 года. ЭКГ ВР являлось одним из методов комплексного обследования, которое
включало в себя общеклиническое обследование в педиатрической клинике,
ЭКГ в 12 стандартных отведениях, эхокардиографию, 24–х часовое холтеровское
мониторирование. Всем больным проводилась плановая этиопатогенетическая
терапия, характер и качество которой на данном этапе не анализировался.
Обследование проводили несколько раз во время пребывания в стационаре и
при повторных госпитализациях.
Критериями наличия ППЖ (с учетом полученных данных в контрольной
группе) считали: длительность фильтрованного сигнала QRS комплекса >90
мс (TotQRSF), длительность терминальной части QRS комплекса на уровне 40
мкВ — >35 мс (LAS40) и амплитуду последних 40 мс комплекса QRS — <27
мкВ (RMS40). ППП констатировали при FDP>100 мс и RMS20 — <2,0 мкВ. Результаты
временного анализа комплекса QRS в обследованных группах больных представлены
в таблице 46.
Табл.46 Показатели временного анализа
комплекса QRS в группах больных с идиопатической формой ЖТ и синдромом
Романо–Уорда
|
Показатель |
ГРУППА |
