ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время проблема ВСС далека от своего окончательного
решения, что обусловлено целым комплексом факторов теоретического, методического
и практического характера. Остаются нереализованными многочисленные призывы
к стандартизации вскрытий и выполнение в полном объеме патоморфологических
исследований случаев ВСС, анализа как морфологического субстрата, так и
всех возможных пусковых факторов. Научно-обоснованная медицинская практика
отдает приоритет первичной, прямой и сильной информации в качестве основы
для принятия клинических решений, формируется под влиянием различных научных
испытаний. В настоящее время наибольшее распространение получили широкие,
несложные исследования (мегаиспытания), охватывающие десятки тысяч пациентов
без ограничительных условий в отношении их проведения. Считается, что системной
погрешности удается избежать случайной выборкой больных с последующим беспристрастным
анализом результатов, а случайных ошибок - большим числом исследуемых.
Однако опыт показывает, что при мегаиспытаниях происходит ошибочное смещение
результатов. Так, автор анализирует возможные причины неожиданных результатов
мегаиспытаний ISIS-4, которые вступали в вопиющее противоречие с результатами
других испытаний, проведенных по обычной четкой схеме и показавших неэффективность
применения нитратов, ингибиторов АПФ и магния при остром инфаркте миокарда.
Автор статьи приходит к выводу, что мегаиспытания не годятся для глубокой
научной оценки методов лечения. Он приводит подтверждение, что мегаиспытания
могут ввести в заблуждение и воспрепятствовать не только применению уже
зарекомендовавших себя методов, но и дальнейшим научным исследованиям.
В тоже время на сегодняшний день пересматриваются казалось
бы уже непоколебимые догмы. В качестве примеров можно привести рекомендацию
по профилактическому введению лидокаина при ОИМ, тактика рутинного введения
которого признается ошибочной или даже вредной, отказ от широкого и бесконтрольного
использования антиаритмических препаратов; отказ от широкого использования
непрямых антикоагулянтов у больных ОИМ, которые не обеспечивают достоверного
снижения общей летальности.
Рандомизированное контролируемое исследование CAST показало,
что антиаритмические препараты не только не снижают риск внезапной смерти,
но наоборот, увеличивают его. Многочисленные примеры убеждают нас в том,
что воздействия, которые теоретически должны обеспечивать лечебный эффект,
на самом деле не работают. Согласно современным западным стандартам ни
один новый метод лечения, профилактики или диагностики не может быть признан
без обязательной тщательной проверки в ходе рандомизированных контролируемых
исследований, которые считаются "золотым стандартом". Таким образом, по
мере накопления новых данных возникает ряд новых проблем, которые требуют
своего решения или коррекции казалось уже найденных ответов. Это касается
целого ряда вопросов: дальнейшей верификации структурных основ ВСС, методов
ее прогнозирования и надежного выделения видоизменяющихся групп повышенного
риска; проблем профилактики и лечения идиопатической фибрилляции желудочков
и других злокачественных нарушений ритма, проблем подбора адекватной антиаритмической
терапии и контроля ее эффективности. Острота этих проблем предопределяет
необходимость поиска их корректного решения.
Назад | Содержание
| Вперед
|
