ВСС, ОСЛОЖНЯЮЩАЯ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА И БЕЗ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
ИНФАРКТА МИОКАРА
Несмотря на достигнутые успехи в последние годы в технике
реанимации и поддержании жизни больных с кардиальной патологией, острый
инфаркт миокарда ИМ все еще связан с высокой смертностью: около 15% больных,
доставленных в больницу с острым ИМ, умирают в больничных стенах. Согласно
приведенным данных о 14 581 случае острого ИМ у пациентов старше 65 лет,
в стационаре летальность к 30 дню заболевания составила в среднем 21%.
При этом авторы подчеркивают, что возможности предсказания исходов острого
ИМ оказались весьма ограниченными, что могло быть связано с наличием каких–либо
неучтенных факторов (что представляется маловероятным), различиями в качестве
медицинской помощи, несовершенством модели прогнозирования или влиянием
случайных факторов.
Исследования, проведенные по регистру СПРИНТ, включали 5839
больных, у которых первичная ФЖ отмечена у 2,1%, внутригоспитальная летальность
составила 18,8% (122 больных) с первичной ФЖ [116].
Ретроспективный анализ 1120 больных, поступивших в палаты интенсивной терапии
до 12 часов после начала ИМ показал, что первичная ФЖ развилась у 62 (5,53%)
больных [10]. По данным других авторов в первые
3 суток острого ИМ ФЖ зарегистрирована у 7 пациентов (2%).
Взаимосвязь между ВСС и ИМ анализировали на протяжении многих
лет в многочисленных исследованиях. По данным различных авторов [117],
при ВСС ИМ встречается от 5% до 40% случаев. Частота регистрации ишемических
миокардиальных повреждений часто определялась тщательностью и корректностью
используемых методов, различными сроками исследования, как от начала клинических
проявлений, так и от момента смерти. Есть данные, что ишемия предшествует
терминальным аритмиям в 60% случаев. У 75 % внезапно умерших имелись признаки
ИБС, у 80% погибших ВСС была связана либо с острым ИМ, либо с ишемией миокарда
[118]. По данным Kappenberger [119],
примерно у 1/7 всех больных ИБС смертельные аритмии являются первым признаком
заболевания, половина больных с распознанной ИБС умирает внезапно, причем
этой ВСС очень редко предшествует болевой приступ. По меньшей мере, у 2/3
больных с ВСС обнаружены значительные изменения коронарных сосудов. Опубликованы
данные, согласно которым ЖТ, возникающая в разные сроки ИМ (острый период
и отдаленные сроки), имеет различные электрофизиологические механизмы.
Большая часть случаев ИМ, желудочковой тахикардии и ВСС происходит
в утренние и ночные часы. Полагают, что суточный ритм ВСС в утренние часы
связан с повышением концентрации в крови норадреналина и увеличением вследствие
этого частоты сердечны сокращений и артериального давления. Эти изменения
также обусловлены повышением агрегации тромбоцитов и снижением фибринолитической
активности крови. Имеются данные о зависимости циркадных вариаций ВСС от
возраста и пола .
Примерно у 20% успешно реанимированных больных отсутствуют
признаки ишемии миокарда и почти всегда имеется выраженная дисфункция желудочков,
возникающая вследствие перенесенных ранее ИМ. У этих больных предсказывающим
фактором в отношении как общей, так и внезапной смерти является степень
снижения насосной функции левого желудочка, а не сопутствующие аритмии.
Механизм ВСС у таких больных более сложен и менее изучен. Предполагается,
что ВСС может наступить без предшествующей ишемии миокарда, а ее механизм
у больных с интактным и пораженным миокардом различен. Ухудшение функции
левого желудочка способствует возникновению аритмии. Субстратом для возникновения
ФЖ у больных с дисфункцией желудочков является измененные электрофизиологические
свойства некротизированного миокарда. При недостаточности насосной функции
экстрасистолия наблюдается у 80% больных и коррелирует со степенью ее снижения.
Проблема ВСС является чрезвычайно актуальной для гипертрофической
кардиомиопатии, среди потенциальных механизмов развития которой рассматриваются
электрический, ишемический и гемодинамический. Имеются данные о важности
для прогноза ВСС дисфункции апикального сегмента и характера желудочковой
аритмии .
У лиц молодого возраста достаточно частой причиной ВСС является
аритмогенная дисплазия правого желудочка [115].
Согласно приведенным данным обследования 60 больных с ангиографически документированной
аритмогенной дисплазией у 27 отмечена устойчивая ЖТ, 20 — спонтанная неустойчивая
ЖТ, 13 — ФЖ. Причем только у больных с ФЖ и устойчивой ЖТ вывялены изменение
объема и фракции выброса правого желудочка, структурные изменения. По данным
ангиографии сопутствующее нарушение сократимости левого желудочка выявлено
у 20% больных. По данным D'Onofrio, в ряде случаев только с помощью метода
ядерно-магнитного резонанса удавалось выявить аритмогенную дисплазию правого
желудочка, проявляющуюся блокадой правой ножки пучка Гиса и преходящими
изменениями сегмента ST в правых грудных отведениях [120].
ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ
В структуре общей летальности, догоспитальная составляет
от 48% до 64%. В ранних фундаментальных исследованиях проведенных в Сиэтле,
в которых был проведен анализ характера аритмии при ВСС на догоспитальном
этапе, приводятся данные, согласно которым ФЖ/ЖТ отмечена в 75% случаев,
электромеханическая диссоциация — в 5% и асистолия — в 20% случаев. В настоящее
время приводятся различные данные, в которых на долю ФЖ/ЖТ приходится значительно
меньшее число случаев. Результаты сердечно–легочной реанимации 4548 больных,
при остановке сердца происшедшей вне лечебных учреждений показали, что,
в 25% отмечена ФЖ, в 65% — асистолия и 10% электромеханическая диссоциация.
Эффективная сердечно–легочная реанимация с положительным отдаленным результатом
составила 77, 4 и 3% соответственно. При интоксикации или метаболических
причинах остановки сердца выживание свыше 2 недель после реанимации отмечено
у 21% больных, а при травме, кровотечении и сепсисе — лишь в 3%.
Внутригоспитальная остановка кровообращения имеет лучший
прогноз (18%) по сравнению с внегоспитальной (7%). Tresh и соавт. [121]
проанализировали 381 случай внебольничной остановки сердца (187 человек
старше 70 лет — 1–я гр. и 194 человека моложе — 2–я гр). Успешно реанимированы
24% больных 2–й группы и 10% больных 1–й группы. ФЖ отмечена у 68% больных
со стенокардитическими болями и у 21% больных с одышкой . По данным Goldstein
и соавт., из 227 успешно реанимированных вне больницы, у 71% больных ВСС
не предшествовали никакие симптомы, либо эти симптомы возникли менее чем
за 1 час, без всяких симптомов ВСС возникла у 38%, причем как первое проявление
ИБС — у 4% больных. О неудовлетворительных результатах СЛР сообщается в
работе Hodgetts — из 100 больных с ВСС во внегоспитальных условиях удалось
реанимировать только 4, причем ФЖ отмечена в качестве первого регистрируемого
ритма в 51.7%, но у 85.7% с переходом в асистолию или электромеханическую
диссоциацию. В работе Herlitz и соавт. [122],
приводятся данные о 3434 случаев ВСС во внегоспитальных условиях. Из них
у 748 (22%) наблюдалась электромеханическая диссоциация. Живыми удалось
госпитализировать 96 больных (13%), однако только 16 (2%) было успешно
выписано из госпиталя. Отмечено, что у мужчин выше догоспитальная смертность
при ИМ.
Назад | Содержание
| Вперед
|