ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВСС У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

В настоящее время выделяют 3 основные группы признаков: 
  1. нарушения ритма и проводимости (желудочковые аритмии, нарушения проведения и нарушения реполяризации),
  2. нарушения функции левого желудочка (снижение фракции выброса, клинические признаки сердечной недостаточности и кардиомиопатии), 
  3. остающаяся ишемия миокарда (депрессия ST при стресс–тесте, наличие ишемии в отдаленных от зоны инфаркта миокарда областях).
В ранних исследованиях по данным холтеровского мониторирования случаи ВСС имели четкую зависимость от характера ранее выявленных желудочковых экстрасистол. Наличие редких монотонных экстрасистол увеличивает вероятность летального исхода в 5 раз, залповых — в 10 раз, а ранних в 15 раз по сравнению с группой лиц без желудочковых экстрасистол. Спустя 3 месяца после перенесенного ИМ только с помощью многомерного анализа удается выявить неблагоприятное значение залповых экстрасистол, и для прогноза ВСС информативность спаренных и политопных экстрасистол невелика. Bigger и соавт. [123] показали, что желудочковая экстрасистолия 10 в 1 ч достоверно ассоциируется с увеличением летальности в течение 1 года жизни после ИМ (28% больных). Имеются данные мультицентровых исследований, согласно которым риск смерти от аритмий начинает увеличиваться только при ЖЭ 1 в час. Риск ВСС в течение 2 лет в 3.6 раза выше при ЖЭ 1 в ч. Отмечена 50% летальность в течение 20 месяцев у больных с ЖТ, зарегистрированной на 3–65 день острого ИМ. Частые и высоких градаций желудочковые экстрасистолы (парные, залповые и ранние) с наибольшей специфичностью выделяют больных с плохим прогнозом, но при этом они обладают незначительной чувствительностью из-за большого числа ложноотрицательных результатов.
С другой стороны, обращают на себя внимание данные, приводимые в обзоре 50 литературных источников, о количестве аритмий по данным холтеровского мониторирования у здоровых лиц: наджелудочковые экстрасистолы — от 14 до 91%, желудочковые экстрасистолы — от 46 до 89%, миграция водителя ритма — от 8 до 54%, выскальзывающие комплексы — от 4 до 46%. Это еще раз подтверждает несомненную значимость анализа комбинации всех неблагоприятных факторов для корректного прогноза.
Электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР), являющаяся новым методом анализа ЭКГ–сигнала, позволяет анализировать низкоамплитудные высокочастотные составляющие в конце комплекса QRS, которые называются поздними желудочковыми потенциалами (ППЖ). ППЖ регистрируются примерно у 20–50% больных после перенесенного инфаркта миокарда и у 83% больных с документированной ЖТ. По данным многих исследователей, чувствительность временного анализа ППЖ для идентикации больных с ЖТ составляет от 70 до 80% и зависит от локализации перенесенного ИМ. Лишь у 7–15% пациентов, у которых отсутствовала склонность к ЖТ после перенесенного ИМ, отмечали отклонения в параметрах ЭКГ ВР. У больных, перенесших ИМ и имеющих склонность к ЖТ, по данным холтеровского мониторирования или электрофизиологического тестирования с программируемой стимуляцией, ППЖ либо не выявлялись, либо отмечались в единичных случаях (2%), у имеющих склонность к ЖТ и положительном тестировании — в 26–44% наблюдений. При выполнении нагрузочных проб на велоэргометре не обнаружено корреляционной связи между возникновением признаков ишемии миокарда и ППЖ, однако, признаки ППЖ нарастали во время преходящей ишемии, вызванной кратковременной окклюзией коронарной артерии во время баллонной ангиопластики.
По мнению Barron и Lesh, использование методов ЭКГ ВР и холтеровского мониторирования ограничено низкой чувствительностью, но важное значение имеет анализ автономной нервной системы по параметрам вариабельности сердечного ритма и чувствительности барорефлекса [124]. Ряд авторов считают необходимым сочетанное использование показателей вариабельности сердечного ритма и фракции выброса для надежного прогноза летальности после перенесенного ИМ. Известно, что вследствие постоянного изменения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы при достаточно продолжительной (от 5 минут до 24 часов) записи ЭКГ–сигнала регистрируются незначительные отклонения синусового ритма от его средней частоты. Эти периодические колебания носят название вариабельности сердечного ритма (ВСР) и является одним из предикторов опасных для жизни нарушений ритма сердца.
Были выделены две составные части ВСР: высоко– и низкочастотные компоненты, анализ которых является основой всех исследований с использованием этой методики. Принято считать, что высокочастотные составляющие (0,15–0,50 Гц) в большей части связаны с влиянием парасимпатической нервной системы, а низкочастотные (0,05–0,15 Гц) — преимущественно симпатической. После первого сообщения Wolf M.W. и соавт., в котором сообщалось о выраженном уменьшении синусовой дыхательной аритмии у больных со злокачественными желудочковыми аритмиями в острой стадии инфаркта миокарда, было проведено большое количество исследований для оценки прогностической ценности ВСР в отношении электрической нестабильности сердца.
В многочисленных исследованиях установлено, что изменения тонуса вегетативной нервной системы наблюдаются как в физиологических условиях, так и при различной патологии: инфаркте миокарда, сердечной недостаточности, некоронарогенных поражениях миокарда, гипертонической болезни, хронические неспецифические заболеваниях легких, сахарном диабете и ряде других. Показатели ВСР зависят от положения тела и времени суток (преобладание вагусной импульсации в горизонтальном положении и в ночное время).
Наиболее изучены изменения показателей ВСР у больных инфарктом миокарда. Так, в остром периоде ИМ наблюдается повышение тонуса симпатической нервной системы и снижение парасимпатической нервной системы. Вагусное влияние повышает порог фибрилляции желудочков и обеспечивает “антиаритмическую защиту” (возможно путем снижения возбудимости кардиомиоцитов), симпатическое в свою очередь снижает этот порог, что приводит к более частым аритмическим осложнениям. Многие исследователи отметили относительное увеличение низкочастотных и снижение высокочастотных составляющих спектра R–R распределения у больных ОИМ. Это соотношение сохраняется в течение одного месяца после ИМ, но через несколько месяцев оно нормализуется.
В ряде исследований сделан чрезвычайно важный вывод, согласно которому ВСР является независимым предиктором ЖТ/ФЖ и внезапной сердечной смерти у больных ОИМ, наряду с такими факторами как регистрация ППЖ, экстрасистолия высоких градаций и снижение фракции выброса левого желудочка, причем ВСР более четко коррелирует с риском ВСС, чем остальные эти факторы. К сожалению, предсказующая ценность положительного результата этой методики остается довольно низкой (около 20%), поэтому рекомендуется использовать ее в комбинации с другими методами. Данный метод остается в большей степени маркером дисбаланса вегетативной нервной системы, чем тяжести заболевания.
Однако, несмотря на наличие очевидных и общепринятых положений имеется ряд спорных аспектов использования метода. Так Bigger J. и соавт. [123] продемонстрировали, что у больных, имевших желудочковые нарушения ритма в остром периоде ИМ, уменьшается выраженность не только парасимпатических, но и симпатических составляющих спектра, но анализ показателей ВСР у больных с ФЖ не выявил не только различий между исходным уровнем ВСР непосредственно перед началом ФЖ, но и каких либо отличий этих показателей между группой больных ИБС и контрольной группой. Hohnlosser S. и соавт. также не выявили различий показателей ВСР у больных с ЖТ/ФЖ и больных без аритмических осложнений в раннем постинфарктном периоде. Можно предполагать, что такие противоречивые результаты объясняются различными способами временного и спектрального анализа ВСР (так Bigger J. в одной из своих работ приводит 12 различных методик), а также влиянием большого числа физических (температура помещения, время суток) и психологических (психический статус, эмоциональный стресс, физическое и умственное напряжение) факторов, которые могут повлиять на результаты исследования.
Значительное воздействие на ВСР оказывают и лекарственные препараты. Наиболее изученным в этом отношении являются атропин, бета–блокаторы, антагонисты кальция, транквилизаторы. Атропин, являясь холинолитиком, уменьшает выраженность высокочастотных составляющих спектра R–R распределения. Бета–блокаторы увеличивают парасимпатическое и уменьшают симпатическое влияние на сердце у больных с артериальной гипертонией и у больных после перенесенного инфаркта миокарда. Возможно, что именно этот эффект улучшает долгосрочный прогноз у лиц, принимающих эти препараты в постинфарктном периоде. Влияние антагонистов кальция на ВСР различно. Дилтиазем снижает низкочастотные составляющие спектра у больных ОИМ в той же степени, что и бета–блокаторы, а нифедипин не обладает подобным эффектом. Транквилизаторы из группы бензадиазепина значительно уменьшают ВСР, очевидно, за счет своего влияния на ЦНС.
Для улучшения прогнозирования ЭНС метод анализа ВСР в последнее время часто применяется в сочетании с регистрацией поздних потенциалов желудочков. Так, Hermosillo A.G. и соавт. показали, что у больных ОИМ степень снижения ВСР коррелирует с выявлением признаков ППЖ, а при проведении успешной тромболитической терапии повышение тонуса парасимпатической нервной системы наблюдается параллельно со снижением частоты выявления ППЖ и сопровождается уменьшением выраженности признаков ЭНС.
Таким образом, метод анализа ВСР можно достаточно эффективно применять для выявления больных с высоким риском развития угрожающих жизни аритмий, особенно у больных ОИМ и страдающих сахарным диабетом. Но на сегодняшний день имеются две проблемы в оценке ВСР. Первая — стандартизация методики. Необходимо определить, каковы должны быть условия регистрации ЭКГ, какие из индексов и способов анализа ВСР являются наиболее информативными, каковы значения нормы в различных половозрастных группах. Вторая проблема связана с оценкой чувствительности, специфичности и предсказывающей ценности этого метода у больных с различной патологией в отношении прогноза ВСС. Необходимо выяснить, как органические и психосоматические заболевания влияют на ВСР и является ли дисбаланс вегетативной нервной системы причиной аритмии или просто сопутствует им. Так же важно знать, имеет ли ВСР самостоятельное прогностическое значение для оценки ЭНС. Имеющиеся на сегодняшний день результаты исследований не дают возможности однозначного ответа на эти вопросы, а для их решения необходимо проведение дальнейших изысканий в этом направлении.
Одним из относительно простых и легко воспроизводимых методов прогнозирования потенциально опасных аритмий, часто используемых в последнее время, является анализ вариабельности интервала Q–T, а также отношения QT/RR. Nowinski и Bergfeldt приводят доказательства большей чувствительности QT дисперсии по сравнению с длительностью QT при оценке влияния препаратов [125]. Увеличение QT дисперсии ассоциируется с увеличением внезапной смерти [8]. По данным Dabar и соавт., дисперсия 60 мс имеет 92% чувствительность и 81% специфичности в предсказании смерти от патологии сердца [126]. В тоже время по данным Leitch, QT интервал и его дисперсия не позволяют предсказывать ФЖ в остром периоде ИМ. У больных с синдромом Романо–Уорда бета–блокаторы снижали дисперсию QT интервала, что отражало эффективность антиадренергической терапии [127]. 


Назад | Содержание | Вперед

http://www.ecg.ru